سمعك

بنابراين، مكان بالاي پيشاني، باعث ثبات مكان قرارگيري در بين افراد مي شود. بدين ترتيب داده هاي هنجار يابي شده براي آرايش هاي مختلف باتوجه به ثبات مكان بالاي پيشاني امكان پذير مي شوند. براساس نتايج Starr و Squires (1982) مكان پيشاني در اغلب افراد، توام با دامنه بزرگ موج I نسبت به مكان هاي خلفي در خط وسط است. (مثلا Cz)

در بزرگسالان بالاي پيشاني Fz به عنوان مكان الكترود noninverting با دامنه اندكي بزرگتر براي موج III و دامنه كوچكتر براي موج V در مقايسه با ورتكس (CZ) همراه است. در نوزادان اين الگوي دامنه براي موج III و V معكوس مي شود.

با اين آرايش دو قطبي مرسوم، هر دو  الكترودهاي noninverting (ورتكس يا پيشاني) و inverting (لوبول يا كانال گوش همسو با تحريك) با توجه به فعاليت الكتروفيزيولوژيك در سر نظير AER (فعاليت مغزي) فعال هستند. منابع dipole (مولد) AER بين اين دو الكترود واقع شده اند. بعضي از مولدها (مثلا عصب هشتم) به الكترود inverting (ماستوئيد يا لوبول) نزديك تر هستند، در حاليكه برخي ديگر (مثلا هسته لترال لمينسكوس يا Inf coniculus) به الكترود noninverting نزديك تر هستند. (ورتكس پيشاني)

پاسخ ثبت شده با آرايش مرسوم، به شدت پويا است و به عنوان تابعي از عملكرد زمان و مكان توليد تغيير مي كند. ممكن است تداخل هاي غيرقابل پيش بيني در بين ويژگيهاي پاسخ منتقل شده از هر كدام از الكترودها، وجود داشته باشند.

ثبت پاسخ با استفاده از الكترودهاي Noncephalic:

براي در نظر گرفتن آرايش الكترودي noncephalic در ارزيابي ABR دلايل نروفيزيولوژيك كاملي وجود دارند. بعضي از محققين ابراز كرده اند كه هيچ ABR قابل تشخيصي، هنگاميكه ثبت از منطقه بين دو الكترود قرار گرفته در خارج سر نظير، توراكس، زائده گردن، كنار گردن، برجستگي حنجره اي، يا مچ پا انجام مي شود، وجود ندارد، اين يافته تاييد مي كند كه اين مكانها، اساسا براي اين پاسخ خنثي هستند. اگرچه هيچ مكان الكترودي در بدن هنگام ثبت پاسخهاي Volume conducted كاملا غيرفعال نيست، اما واژه «الكترود مرجع» يا «الكترود خنثي» كاملا در مورد مكان هاي غيرجمجمه‌اي، صدق مي كند برخلاف استفاده نامناسبي كه از اين واژه ها در اشاره به ماستوئيد يا لوبول به عنوان مكان الكترود inverting صورت مي پذيرد. آرايش يا ترتيب، سمعك يونيترون ورتكس يا پيشاني به nocephalic گاهي به عنوان آرايش عمودي معرفي شده است.

تفاوتهاي مداخله ي هر الكترود در آرايش الكترودي مرسوم (موج بالايي شكل 10-6) با ABR با مقايسه ي ثبتهاي همزماني كه از ماستوئيد به غيرجمجمه اي در مقابل ورتكس به غيرجمجمه اي صورت مي پذيرد توصيف شده است.

موج ABR كه با آرايش الكترودي ماستوئيد به غيرجمجمه اي ثبت بشود تنها داراي امواج زودرس تر ABR خواهد بود (I، II، III، IV) در صورتي كه با آرايش الكترودي ورتكس به غير جمجمه اي همه اجزاء مشاهده مي شود. نكته ي مهم اين است كه بعضي از اين امواج كه داراي زبان نهفتگي زودرس هستند (تا موج IV) در هر دو آرايش 180 درجه خارج از فاز هستند يعني پلاريته معكوس دارند.

مثلاً تغيير نقطة برش از 20000Hz به 2000Hz (شبيه‌سازي پاسخ فركانسي محدودتر BV) افزايش زمان نهفتگي به مقدار 325/0 ميلي‌ثانيه را باعث مي‌گرديد. هنوز هم تفاوت بين راه هوايي و استخواني در 2000Hz با غلبة تاثير مبدل در تضاد بود. زيرا پاسخ فركانسي در اين فركانس خيلي همگرا نيست.

Stuart و همكاران (1994) تفاوت آشكاري را سمعك اينترتون در آستانه‌هاي ABR بين راههاي هوايي و استخواني در نوزادان تازه متولد شده به ازاي زمان آزمون بعد از تولد گزارش كردند. اين محققين آستانه‌هاي ABR و هوايي و استخواني را كه از 20 نوزاد كامل طي 48 ساعت پس از تولد بدست آورده بودند با همان ارزيابيها بين 49 تا 96 ساعت پس از تولد مقايسه كردند. در گروه نوزادان كوچكتر آستانة ABR هوايي به صورت متوسط 5/14 دسي‌بل nHL بود. در حالي كه معدل آستانه‌هاي استخواني 8/1 دسي‌بل nHL بود. در مقايسه در گروه بزرگتر معدل آستانه‌هاي هوايي دسي‌بل 3/8 nHL و معدل آستانه‌هاي استخواني دسي‌بل nHL 1/5 بود.

تفاوت مربوط به سن در آستانه‌هاي هوايي خيلي معنادار بود اما در آستانه‌هاي استخواني تفاوتي بين 2 گروه وجود نداشت. محققين فوق اينطور نتيجه گرفتند كه آستانه‌هاي افزايش يافته‌هاي راه هوايي بلافاصله پس از تولد به خاطر مايعات باقي مانده در فضاي گوش مياني است كه طي روزهاي بعد جذب مي‌شود.

همين محققين يك فرايند حذفي سايكو فيزيكي را با ارزيابي ABR به منظور تعيين دقت برآورد فاصلة راه هوايي – استخواني با ABR مقايسه كردند. در فرايند حذفي فرد سطح و فاز يك سيگنال Tone خالص هوايي را تنظيم مي‌كند. تا اينكه اين سيگنال درك يك Tone خالص استخواني را حذف كند – Boeze man و همكاران اطلاعات را در مورد 24 بيمار با احتمال شنوايي انتقالي كه البته بعضيها جزء حسي – عصبي داشته‌اند آناليز كردند. مبدلهاي مورد استفاده هدفون TDH-39 و مرتعش شوندة استخواني B-71 بود. در مقايسة با داده‌هاي روش حذفي ABR مقدار فاصلة راه هوايي و استخواني كمتر از اندازه برآورد كرد.

دليل گفته شده براي اين امر تاثير ركروتمنت بر ABR بود (به خاطر جزء حسي – عصبي اختلال شنوايي) ركروتمنت تاثيري بر روش حذفي كه تنها مقدار فاصلة راه هوايي – استخواني را برآورد مي‌كند نداشت.

Cornac chia و همكاران، (1983) مطالعة BC- ABR در نوزادان و جوانان انجام دادند. سن نوزادان، 16 تا 20 ماه گزارش شد. كليك متناوب از پيشاني بوسيلة ويراتور B-70 ارائه گرديد. خروجي آكوستيكي كليك كه توسط مرتعش شوندة استخواني ايجاد شده بود، قلة انرژي در گسترة 1000 تا 2000 هرتز نشان مي‌داد، طبف مبدل ديگري كه مورد استفاده قرار گرفت، (هدفن TDH-39) تا فركانس 6000 هرتز، صاف بود.

يافته هاي ABR، و دربعضي موارد نتايج اديومتري تن خالص و گفتاري، مويد كاهش شنوايي حسي عصبي شديد تا عميق بودند در صورتيكه OAE اغلب به صورت بارز، و با دامنه كاملا طبيعي قويا وجود كاهش شنوايي حلزوني را منتفي مي كند.

نورولوژيست Arnold Starr و همكارانش، در قيمت سمعك سونيك سال 1996 واژه «نروپاتي شنيداري» را صراحتا به كار گرفتند. (1996, Starr et al) ممكن است خواننده به ياد آورد كه دكتر starr از اولين محققين كلينيكي ABR بود كه نتايج ABR را در بسياري از بيماريهاي عصبي در 1970 گزارش كرد. البته اين عنوان كلينيكي كه اغلب كلينيسين ها آن را به عنوان «نروپاتي شنوايي» مي شناسد. ابتدا به صورت يك بيماري مطرح نشد، يا به سختي كه در 1980 پيدا كرد، نبود. اين يافته كه حاكي از عدم وجود ABR و يا عملكرد بسيار ضعيف در اديومتري گفتاري بود گاها در دهه هاي قبل نيز گزارش شده بود.

بنابراين، نروپاتي شنوايي يك عنوان كلينيكي جديد نيست بلكه يافته هاي مربوط به آن مورد توجه ويژه اي قرار گرفته اند. با بازنگري اي كه در اثر توجه به ماهيت نروپاتي شنوايي ايجاد شد، مرور گذشته نگر، بسياري از كلينيسين هاي مجرب ABR و ديگر يافته هاي اديولوژيكي كه در 1970 در كودكان در معرض آسيب نرولوژيك انجام شد، يافته هايي را نشان دادند كه با نروپاتي شنوايي سازگار بود.

همراه با همكاراني كه از 1970، روش هاي شنوايي شناسي رفتاري و الكتروفيزيولوژيك را در كودكان به كار گرفته اند، نويسنده بيماران قبلي را با علائم اديولوژيك صحيحي، به عنوان نروپاتي شنوايي شناسايي كرد. يعني اينكه بيماراني، با CM بارز و برجستهف بدون ABR، و با اديومتري تن خالص غيرطبيعي توام با عملكرد تشخيص گفتار خيلي ضعيف كه متاسفانه، شكست غيرقابل انتظاري را در استفاده از سمعك با آن مواجه مي شوند. با كشف «نروپاتي شنوايي» روشهاي مرسوم در تشخيص اديولوژيك اطفال ناگهان تغيير كرد، و البته نحوه مديريت اديولوژيك اين كودكان نيز دستخوش تغيير شد.

تعريف «نروپاتي شنوايي»

معناي «نروپاتي شنوايي»  از ابتدا تغييرات بسياري كرده است. در حقيقت معناي اين واژه، گسترش يافته است و البته دچار اعوجاجاتي نيز شده است تا جايي كه در اغلب بيماراني كه تشخيص نروپاتي در مورد آنها صورت پذيرفته است، اين واژه توصيف دقيقي از اين پاتولوژي، وضعيت كلينيكي يا حتي شروع بيماري به دست نمي دهد.

اگر الكتروكاكلئوگرافي توام با ABR كه خود شاخصي نروفيزيولوژيك از يكپارچگي عصبي است ثبت شود، الكتروكاكلئوگرافي فيدبك ثابتي قيمت سمعك اتيكن از وضعيت عملكردي سيستم شنوايي از حلزون تا مناطق بالا يا ساقه مغز را ارائه خواهد داد. اين محدوده آناتوميك در حين اغلب جراحي هاي نرواوتولوژيك، در معرض بيشترين احتمال خطر مي باشد، از جمله اين جراحي ها مي توان به خارج كردن تومور آكوستيك و قطع عصب وستيبولي اشاره كرد.

از اواسط 1980، الكتروكاكلئوگرافي و ABR به صورت كلينيكي در مونيتورينگ يكپارچگي عملكردي حلزون، عصب هشتم جمجمه اي و ساقه مغز در طي فرآيند جراحي مورد استفاده قرار گرفته است.

اگرچه، عملكردهاي جراحي متفاوتي، اين مناطق شنيداري را به خطر مي اندازد، اكثر عملكردهاي جراحي در حفره خلفي صورت مي پذيرند. دو تا از رايج ترين آنها، قطع عصب تعادلي و خارج كردن تومور آكوستيك، هستند. كلينيسين هايي كه در نرومونيتورينگ AER در اتاق عمل درگير هستند ممكن است به مونيتورينگ عصب هفتم هم بپردازند، زيرا بسياري از جراحيهايي كه يكپارچگي سيستم عصبي شنوايي را به خطر مي اندازد، عصب هفتم را هم به خطر مي افنكند.

تلاشهايي براي نگهداري شنوايي و عملكرد عصب هفتم در طي خارج كردن از طريق جراحي ضايعات توده اي توسط عوامل متعددي تحت تاثير قرار مي گيرند، در بين اين عوامل مي توان به اندازه تومور سن و وضعيت بهداشت عمومي بيمار، روش جراحي انتخاب شده براي دسترسي به تومور، تجربه و مهارت تيم جراحي، اشاره كرد.

مونيتورينگ حين عمل، در اتاق عمل ممكن است بسيار چالش برانگيز باشد. محيط تست دربردارنده منابع محتمل متعدد از تداخل الكتريكي است و دسترسي آسان به بيمار را محدود ميكند. يك طرح رايج از اتاق عمل كه مكان هاي محتمل، دستگاه هاي AEP و ديگر پرسنل و دستگاه هاي اساسي را نشان مي دهد در تصوير 7-5 نشان داده شده است.

تداخل الكتريكي توسط ابزار متعددي كه در تصوير نشان داده شده است كه شامل ميكروسكوپ، ليزر bipolar coagulator دستگاه X-Ray و ديگر ابزارهايي كه براي حمايت از جراحي ممكن است به داخل اتاق عمل آورده شوند، مي باشد، ايجاد مي شود.

اديومتري تن خالص:

ويژگيهاي اديولوژيك نروپاتي شنوايي، علاوه بر يافته هاي الكتروكاكلئوگرافي در جدول 3/5 خلاصه شده اند. آستانه ها در نروپاتي شنوايي، تفاوتهاي قابل توجهي دارند. بعضي افراد داراي شنوايي در محدوده طبيعي هستند، مثلا 8 تا از 20 بيمار مطالعه Rane و همكاران طبيعي بودند. در هر صورت اغلب كودكان مبتلا به نروپاتي شنوايي، كاهش شنوايي از حد خفيف تا عميق دارند. (عدم پاسخ در ماكزيمم خروجي دستگاه) برخي كودكان مبتلا به اين بيماري، كاهش شنوايي مواج دارند. پنج كودك از 20 كودك تحقيق Rance و همكاران اين نوع كاهش قيمت سمعك ويدكس شنوايي را داشتند.

به طور كلي كاهش شنوايي در نروپاتي شنوايي با شكل صاف flat و يا بالارونده (Rising) مشخص مي شود. (كاهش شنوايي يكسان در همه فركانسها)

جالب است كه بين درجه كاهش شنوايي در «نروپاتي شنوايي» و درك گفتار ارتباط اندكي هست.

توان تمايز گفتار كه به صورت استثنايي ضعيف است، اغلب دركودكاني كه حساسيت شنوايي آنها براي محرك تن خالص نرمال است، ديده مي شود. برعكس در موقعيت هاي نادري، كودك مبتلا به نروپاتي شنوايي توان تشخيص گفتار نسبتا خوب نشان خواهد داد. اين يافته اخير، كاربردهاي مهمي در نقش احتمالي تقويت در اداره كودكان مبتلا به نروپاتي دارد (Rance etal 1999) بعدها به اين مطلب بيشتر خواهيم پرداخت.

در تدوين يك برنامه درماني براي بيماران «نروپاتي شنوايي» بايد به احتمال بهبود خود بخودي وضعيت شنوايي در طول زمان توجه نمود.

مثلا Madden و همكارانش (2002) بهبود اديولوژيك قابل توجهي را در 50 درصد از بيماران نوزاد و كودك خود (N=22) بخصوص آنهايي كه تشخيص هيپربيليروبينميا به آنها اطلاق شده بود گزارش نمودند.

در بيماراني با اتيولوژي توام با بهبود احتمالي خودبخودي در حساسيت شنوايي به تفريق انداختن بعضي انتخاب هاي درماني نظير كاشت حلزون تا موقعي كه وضعيت شنوايي تثبيت شود، عاقلانه به نظر مي رسد.

Madden و همكاران گفته اند: «كودكان اديوگرام ثابتي در سن 18ماهگي پيدا مي كنند... با بهبود معنادار كلينيكي (تصميم در مورد كاشت حلزون در سن 12 ماهگي رخ مي دهد).

از اواسط 1990 محققين كلينيكي در اطراف جهان، شروع به گزارش مشاهداتي از الگوهاي همانند در يافته هاي شنيداري كه به صورت ويژه شامل نمايندگي سمعك يونيترون حفظ OAE و C M در بيماراني با عدم ثبت ABR مي گرديد، نمودند.

لغت «نروپاتي شنوايي» عليرغم اينكه ذاتا لغت دقيقي نيست، اما با موانع جدي روبرو نگرديده است. و استفاده از آن افزايش نيز يافته است. اين واژه، به صورت مداوم، توسط نويسندگان و محققين در كتاب ها و مجلات، در مورد بيماراني كه هيچ شاهد واضحي براي بدي عملكرد عصب شنوايي در مورد آنها وجود نداشت به كار گرفته شده است. مثلا هاي متعددي در متون مي توان در مورد كاربرد ضعيف اين واژه ارائه داد. مثلا Deltenre et al (1997) تحت عنوان نروپاتي، سه نوزاد را با يافته هاي متغير پزشكي ذكر كرده است كه همه ناهنجاري در BAEP برانگيخته شده با كليك را نشان مي دادند. هيچ جزء عصبي قابل تشخيص نبود. اگر چه يك اعوجاج اوليه كه مي شد آن را به صورت كلوكلئار ميكروفونيك معرفي كرد، ديده مي شد.

Rance و همكاران (1999) يكي از اولين گروه هاي نوزادان و كودكان را معرفي كردند. كه با اتيولوژي هاي متفاوت كه هيپر بيلير و بينميا يكي از شايعترين آنها بود، تشخيص «نروپاتي شنوايي» براي آنها اطلاق شده بود.

Madden و همكاران (2002) بيان كردند كه پاتوفيزيولوژي AN شامل ناهنجاري سيستم شنوايي محيطي از سلولهاي موئي داخلي، تا عصب هشتم مغزي و يا سيناپس هاي بين آنها مي شود. با اين كاربرد وسيع واژه، نروپاتي شنوايي شامل طيفي از اختلالات شنوايي از اختلالات ايزوله، سلولهاي مويي داخلي تااختلالات شنوايي غيرتوموري و غير حلزوني كه قبل از كشف OAE گزارش مي شد، مي گردد.

با انباشته شدن تجربيات در مورد «نروپاتي شنوايي» ديدگاه هاي مخالف نيرومندي در مورد كاربرد واژه نروپاتي، ظاهر شدند. الگوي يافته هاي بدست آمده از برخي بيماران كه عنوان «نروپاتي شنوايي» گرفته بودند بيشتر با اختلال عملكرد شديد سلولهاي مويي داخلي، سازگار بود تا با «اختلالا عملكرد عصب هشتم».

غياب ABR كه شامل موج I نيز مي شود، و وجود CM و OAE كه متضمن يكپارچگي سلول مويي خارجي است را ميتوان ناشي از فقدان عملكرد كلي سلولهاي مويي و يا اختلال در انتقال سيناپسي از قاعده سلولهاي مويي داخلي به رشته هاي آوران عصب هشتم، دانست كه خود شايد از نارسايي در نروترانس ميتر كلوتامات است.

ناهنجاري ها يا حتي غياب سلول هاي مويي داخلي ممكن است در حيوانات آزمايشگاهي (موش) و انسان مبناي ژنتيكي داشته باشد.

به عنوان يك قاعده مي توان اظهار كرد كه اين نوع از فيلترينگ، مي تواند آخرين راه چاره در ثبت AER باشد. اگر انرژي فركانس پايين حامل اطلاعات مهمي براي تشخيص اجزاي AER باشد اين نوع فيلترينگ، ممكن است تاثيرات نامطلوبي  قيمت سمعك فوناك بر ثبت پاسخهاي AER بگذارد. بنابراين از فيلتريگ براي تقويت موج استفاده مي كنيم اما ممكن است باعث زوال كيفيت موج نيز بشود.

هنگام ثبت AER مشكلاتي پيش مي آيد كه ممكن است به طرق گوناگوني باشد Troubleshoding يعني شناسايي و سعي در حل اين مشكلات. اين مشكلات به صور گوناگوني رخ مي دهند كه در ادامه به آنها مي پردازيم.

ويژگيهاي فردي: (Subject characteristics)

هنگاميكه كيفيت AEP كمتر از حد مطلوب است، تاثير يك يا بيشتر از عوامل فردي را بايد دخيل دانست و بررسي كرد. اين نكات عمومي در مورد ويژگيهاي فردي مهم هستند:

 - سن: سن كم (دركودكان) بر همه امواج AEP به جز Ecochg تاثير مي گذارد. با افزايش سن (بالاي 50 سال) ابتدا P300 متاثر مي شود.

- جنسيت: (Gender) تفاوتهاي جنسي در AEP اغلب در ABR اهميت دارند.

- درجه حرارت بدن: هيپوترميا و هيپرترميا، (درجه حرارت پايين و بالاي بدن) بيشترين تاثير را بر امواج با زمان نهفتگي كوتاه دارند.

- سطح هوشياري: تاثير سطح هوشياري بر AER با زمان نهفتگي طولاني تر، بيشتر است.

- آرتيفكت عضلاني: آرتيفكت هاي عضلاني مي تواند مزاحم ثبت هرگونه AER باشد اما اين پديده در ارزيابي AMLR برجسته تر (مهم تر) است.

- حساسيت شنوايي: كاهش شنوايي بر هر AER اثر مي گذارد ليكن كاهش شنوايي در فركانسهاي بالا مخصوصا بر ثبت Ecochg و ABR موثر است.

- داروها: داروهاي موثر بر سيستم عصبي مركزي (مثلا خواب آورها، داروهاي بيهوش كننده) بيشترين تاثير را بر پاسخهاي برانگيخته با زمان طولاني كه خاستگاه آنها قشر مغز است مي گذارند و واقعا تاثيري بر ABR و Ecochg ندارند.

تداخل الكتريكي Electrical Interference

از آنجا كه ارزيابي AER شامل تعيين رخدادهاي الكتريكي بسيار ضعيف (چندين ميكروولت يا كمتر) در گوش، عصب شنوايي يا مغز، با استفاده از الكترودهايي كه معمولا روي سطح جمجمه قرار مي گيرند مي باشد، اينكه تداخل الكتريكي، يك مشكل اساسي در اين فرآيند باشد، شگفت آور نيست. الكترودهاي سطحي، فعاليت الكتريكي خارج از مغز را كه ناشي از فعاليت الكتريكي داخل سر است، ثبت مي نمايند. در حقيقت فعاليت الكتريكي خارجي ناخواسته، ممكن است برجسته تر باشد. خوشبختانه، هنگاميكه هر الكترود در يك جفت، آرتيفكت هاي الكتريكي مشابهي را ثبت مي كند، در طي فرآيند تقويت تفاضلي اين آرتيفكت ها حذف خواهند شد. مشكل هنگامي ايجاد مي شود كه چنين آرتيفكتي بيشتر توسط يك الكترود ثبت گردد. مشكل ديگر در زمينه تداخل هاي الكتريكي، هنگام ثبت AER مقدار تقويتي است كه براي پردازش پاسخ لازم است. قبل از اينكه يك فعاليت الكتروفيزيولوژيك كه كمتر از يك ميليونيم ولت است، بتواند پردازش و ‌آناليز شود، مي بايست بيش از 100000 بار تقويت شود.

ALR و P300 فركانسهاي پايين تري دارند، به عنوان يك قانون و قاعده كلي موثرترين و مناسب ترين فيلتراسيون در هر كدام از پاسخ هاي AER، آن است كه منطقه فركانسي پاسخ را نگاه دارد و ساير مناطق فركانسي را حذف كند.

تنظيم فيلتراسيون به صورت ميان گذر (50 تا 1/0 هرتز) براي ABR كاملا نامناسب خواهد بود زيرا قسمت اعظم پاسخها از دست خواهد رفت اما همين تنظيم براي پاسخهاي ALR كاملا مناسب خواهد بود.

در نقطه مقابل فيلتراسيون 3000-30 هرتز براي ABR مناسب است زيرا فركانس هاي پراهميت طيف را عبور مي دهد، اما فركانسهاي EEG و آرتيفكت هاي احتمالي با فركانس هاي بالاتر (بالاي 3000 هرتز) را حذف مي كند. ليكن همين تنظيم فيلتراسيون براي ALR، نامناسب است زيرا اساسا طيف پاسخ ALR خارج از اين منطقه ميان گذر است، (زير 30 هرتز) و لذا پاسخ ها قبل از اينكه به فرآيند معدل گيري برسند، دفع خواهند شد.

تاثير فيلترينگ بر AERs:

هدف فيلترينگ كاهش دامنه نويز الكتريكي ناخواسته، بدون تاثير بر پاسخ است. اين پديده در مهارتهاي كلينيكي، كمتر رخ مي دهد. مشكل، بيشتر در زمينه فيلتراسيون زياد است، و نه در زمينه فيلتراسيون اندك. شايد دليل تمايل به فيلتراسيون زياد، ايجاد احساس امنيت كاري در اندازه گيري AER است.

نويز الكتريكي، اغلب با تنظيمات فيلتراسيون خيلي محدود كاهش مي يابد و پاسخ صاف و قابل آناليزي به دست مي آيد. فيلتراسيون شديد دو خطر بالقوه ايجاد مي كند:

اول: قسمتهاي اساي پاسخ، حذف مي شوند كه در نتيجه از اعتبار آناليز پاسخ كاسته مي شود.

دوم: محصولات اعوجاجي ناشي از فيلترينگ با پاسخ واقعي كه گاها شايد توسط فيلترينگ حذف شده باشد، اشتباه مي شوند.

به عنوان يك قاعده كلي، فيلترينگ منجر به كاهش دامنه پاسخ مي شود. لذا هنگاميكه با افزايش دامنه متعاقب فيلترينگ مواجه شديم مي بايست پديده filter ringing را مد نظر قراردهيم.

فيلترينگ ممكن است، پاسخهايي با زمان نهفتگي كوتاهتر ايجاد كند (Phase lead)، يا اينكه سبب طولانيتر شدن زمان نهفتگي پاسخ شود (phase lag). البته اين همه، بستگي به پايين گذر بودن يا بالا گذر بودن شيب فيلتر و محتواي فركانسي پاسخ دارد.

دو پديده ديگر نيز در زمينه فيلترينگ وجود دارند:

1 – ممكن است در AER، اجزايي با محتواي طبيعي متفاوت وجود داشته باشند. (فركانس پايين يا اجزاء كند و فركانس بالا يا اجزاء تند) لذا اين اجزاء  نمايندگي سمعك اينترتون گوناگون تاثيرات متفاوتي از يك نوع فيلتر (يكسان) مي پذيرند.

2 – اگر چه پديده هاي اعوجاجي در فيلتر هنگاميكه فركانس قطع به محتواي فركانسي AER نزديك مي شود محسوس تر و برجسته تر هستند، ليكن اعوجاج در پاسخ حتي هنگاميكه نقاط قطع فيلتر، در وراي محدوده هاي طيفي پاسخ واقع شده اند (بالاتر يا پايين تر از آن) نيز به چشم مي خورد.

نتيجه هر دو پديده فوق الذكر، اشتباه در تفسير نتايج AER خواهد بود.

در صورتيكه پاسخهاي ديررس، P300 و AMLR پاسخ‌هاي آرام‌تر هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي پايين دارند.

اصل معدل‌گيري Averageing:

مقدار (اندازه) معدل‌گيري سيگنال (زمان) كه براي ثبت قيمت سمعك ريساند AER لازم است به اندازه سيگنال و اندازه نويز (الكتريكي – ميوژنيك) در هنگام ثبت بستگي دارد. (نسبت سيگنال به نويز SNR)

پاسخ‌هاي زودرس، دامنه‌هاي كوچكتري دارند و نياز به معدل‌گيري بيشتر در آنها هست در صورتيكه پاسخ‌هاي ديررس دامنه‌هاي بزرگتري دارند و معدل‌گيري كمتري لازم است. (هنگاميكه نويز، ثابت است).

7 – رايج‌ترين محرك براي ECOCHG , ABR كليك ms 1/0 يا 100 μsec است. كه داراي يك شروع (onset) ناگهاني مي‌باشد.

8 – يك سيگنال ناگهاني (Abrupt) نظير پالس الكتريكي Rectangular طيف عريضي دارد، و هنگاميكه به مدل ارائه مي‌شود، ايجاد يك سيگنال آكوستيكي كه داراي يك گستره وسيع فركانسي است، مي‌كند. اين گستره فركانسي، سلولهاي مويي حلزون را در منطقه وسيعي از غشاي قاعده‌اي تحريك مي‌كند.

9 – محتواي فركانسي محركي كه سبب ايجاد پاسخ AER در فرد مي‌شود به عوامل متعددي بستگي دارد:

- شدت محرك

- خواص الكتروآكوستيك مبدل

- ويژگيهاي (آكوستيكي) كانال گوش و گوش مياني كه بر انتقال صدا تاثير مي‌گذارند.

- يكپارچگي حلزون

10 – فركانسهاي بالاي طيف آكوستيكي كليك، مسئول توليد ABR در گوش طبيعي هستند. پاسخ ABR به دست آمده با يك محرك نسبتا شديد (نظير 60 دسي بل Hl) با ماهيت كليك، و در صورت ارائه از طريق اينسرت فعاليت مناطق فركانس بالا (4000-1000) را در حلزون منعكس مي‌كند.

تفاوتهايي كه در مناطق مهم فركانسي براي توليد ABR در مطالعات بيان مي‌شود، به مقدار زيادي ناشي از تفاوت در شدت محرك‌هاي ارائه شده و محدوده بالاي فركانسي در مبدل‌هاي مورد استفاده براي توليد كليك است.

11 – مناطق راسي‌تر حلزون (فركانس – پايين) نيز با كليك، تحريك مي‌شوند، اما به دو دليل، خيلي در توليد ABR حداقل در افراد طبيعي، دخالت نمي‌كنند.

- زمانيكه موج در حال حركت به راس مي‌رسد، پاسخ نروفيزيولوژيك مناطق فركانس بالا (نزديكي قاعده) رخ داده و سلولهاي موئي در اين منطقه تحريك شده‌اند.

- يافته‌هاي تحقيقات انساني نشان مي‌دهند كه قلل مثبت در ABR فعاليت مجموع راههاي آوران (و احتمالاً وابران) آكسوني را در ساقة مغز، سمعك ويدكس منعكس مي‌كند (جسم ذوزنقه‌اي – لترال لمنيسكوس).

اما قعرهاي منفي، پتانسيل‌هاي Somatodendritic را در اغلب گروههاي سلولي بزرگ (نظير هستة حلزوني مجموعة زيتوني فوقاني، و هستة لترال لمنيسكوس و برجستگي تحتاني) منعكس مي‌نمايند.

براساس نظر Moore (1987)، ويژگيهاي امواج ABR منفي (دامنه – شكل – زمان نهفتگي) با اندازه و جايگاه Caudal – Rostral گروه‌هاي بزرگ سلولي در ساقة مغز، سازگاري دارند.

Moller اشاره مي‌كند، هيچ شاهدي دال به اينكه تنها قله‌هاي مثبت ABR، اهميت كلينيكي داشته باشند، وجود ندارد.

24- مكان توليد امواج III و V , IV كاملاً معين نيستند. چندين اصل در آناتومي ساقة مغز شنوايي براي درك بهتر اجزاء پس از موج II در ABR مهم هستند.

راههاي اصلي نظير لترال لمنيسكوس از آكسون‌هاي ميلين‌دار نازكي تشكيل شده‌اند كه 2 تا 4  (ميكرو متر) قطر دارند. ممكن است دو سيناپس در طول مستقيم‌ترين مسير كه از انتهاي دمي (هستة حلزوني) تا انتهاي راسي (برجستگي تحتاني) امتداد دارد وجود داشته باشد يا اينكه چهار سيناپس، در صورتيكه مجموعة زيتوني فوقاني و هستة لترال لمنيسكوس درگير باشند وجود داشته باشد. سيناپس‌هاي بيشتر با زمان انتقال عصبي و يا به عبارت ديگر زمان نهفتگي اجزاء، مربوط هستند.

همانگونه كه Moore (1987) مي‌گويد، مراكز شنيداري در انسان و پاسخهاي برانگيخته مربوط به آنها شد كاملاً مستقل از هم هستند و نه كاملاً وابسته به هم هستند.

بنابراين به غير از امواج I و II، هر جز ABR، خاستگاه‌هاي متعددي دارد. يعني بيش از يك ساختار آناتوميك در ايجاد يك موج دخالت مي‌كنند. متقابلاً يك ساختار آناتوميك (هستة حلزوني) مي‌تواند در توليد بيش از يك قله، مداخله داشته باشد.

انتقال اطلاعات شنيداري به صورت متوالي و از يك ايستگاه به ايستگاه ديگر پيگيري نمي‌شود (اين الگو اگرچه كاملاً واضح است اما خيلي دقيق نيست).

پيچيدگي آناتومي ساقة مغز شنوايي و زمان ايجاد فعاليت عصبي از ساختارهاي عصبي متفاوت، قطعاً از عوامل مهم در بحث ارتباط بين آناتومي و اجزا ABR محسوب مي‌گردد.