سمعك

- آرتيفكت عضلاني: آرتيفكت هاي عضلاني مي تواند مزاحم ثبت هرگونه AER باشد اما اين پديده در ارزيابي AMLR برجسته تر سمعك هوشمند زيمنس (مهم تر) است. - حساسيت شنوايي: كاهش شنوايي بر هر AER اثر مي گذارد ليكن كاهش شنوايي در فركانسهاي بالا مخصوصا بر ثبت Ecochg و ABR موثر است. - داروها: داروهاي موثر بر سيستم عصبي مركزي (مثلا خواب آورها، داروهاي بيهوش كننده) بيشترين تاثير را بر پاسخهاي برانگيخته با زمان طولاني كه خاستگاه آنها قشر مغز است مي گذارند و واقعا تاثيري بر ABR و Ecochg ندارند. 
تداخل الكتريكي Electrical Interferenceاز آنجا كه ارزيابي AER شامل تعيين رخدادهاي الكتريكي بسيار ضعيف (چندين ميكروولت يا كمتر) در گوش، عصب شنوايي يا مغز، با استفاده از الكترودهايي كه معمولا روي سطح جمجمه قرار مي گيرند مي باشد، سمعك ويدكس اينكه تداخل الكتريكي، يك مشكل اساسي در اين فرآيند باشد، شگفت آور نيست. الكترودهاي سطحي، فعاليت الكتريكي خارج از مغز را كه ناشي از فعاليت الكتريكي داخل سر است، ثبت مي نمايند. در حقيقت فعاليت الكتريكي خارجي ناخواسته، ممكن است برجسته تر باشد. خوشبختانه، هنگاميكه هر الكترود در يك جفت، آرتيفكت هاي الكتريكي مشابهي را ثبت مي كند، در طي فرآيند تقويت تفاضلي اين آرتيفكت ها حذف خواهند شد. مشكل هنگامي ايجاد مي شود كه چنين آرتيفكتي بيشتر توسط يك الكترود ثبت گردد. مشكل ديگر در زمينه تداخل هاي الكتريكي، هنگام ثبت AER مقدار تقويتي است كه براي پردازش پاسخ لازم است. قبل از اينكه يك فعاليت الكتروفيزيولوژيك كه كمتر از يك ميليونيم ولت است، بتواند پردازش و ‌آناليز شود، مي بايست سمعك اتيكن بيش از 100000 بار تقويت شود. اين تقويت، نه تنها مشكل فعاليت الكتريكي خارجي را كه توسط الكترودها، ثبت شده افزايش مي دهد بلكه نويز الكتريكي ناشي از مدار تقويت كننده را به موج AER منتقل مي كند. اگر چه ميزان اين نويز در دستگاه هاي مختلف متفاوت است. 

با تفاضل يك شكل موج بدون محرك، (فقط فعاليت زمينه) از شكل موج AER كه بازاي يك محرك مناسب بدست آمده است، امكان ايجاد يك موج عاري از همه غيرمحرك ها (nonstimulus) يا نويز EEG كه معمولا همراه با AER است، به صورت تئوريك فراهم مي شود. آناليز طيفي شكل موج حاصله، از اين فرايند تفاضلي، كاهش فعاليت مغزي زمينه فركانس پايين را تاييد مي كند. اين روش به صورت روزمره، كارايي كلينيكي ندارد. يك مشكل اين  سمعك نامرئي است كه دو موج (همراه با محرك و بدون محرك) همزمان ثبت نمي شوند و بنابراين ممكن است از محيط هاي EEG متفاوتي برخيرند. 
Smoothing Smoothing فرايند ديجيتالي است كه همان گونه كه از نام آن برمي آيد، تمام بي نظمي ها را از شكل موج مي زدايد و يك شكل موج صاف تر ايجاد مي كند. نويز فركانس بالا (كه ممكن است منشاء الكتريكي يا عضلاني) داشته باشد، قله هاي نازكي را بر روي اجزاء اصلي AER، اضافه مي نمايد. با smoothing ، سه نقطه اي كه يك روش عمومي است، ولتاژ نقطه اطلاعاتي واقعي در شكل موج با معدل ولتاژهاي همان نقطه + دو سمعك اتيكن نقطه مجاور (يكي قبلي و ديگري بعد از آن نقطه) جايگزين مي شود. در حقيقت smoothing يك معدل متحرك است كه ممكن است شامل بيش از سه نقطه نزديك به هم باشد. برجستگيها و چين هاي كوچك روي شكل موج بدين ترتيب از بين مي روند. يك شكل موج منفرد را مي توان بارها صاف كرد، بدون اينكه اعوجاج زمان نهفتگي قابل توجهي ايجاد شود. هنگاميكه آرتيفكت زياد فركانس بالا، تشخيص امواج را مشكل مي كند، smoothing متعدد مي تواند چاره ساز باشد. با تكرار smoothing دامنه اجزاء موج (امواج) ممكن است كاهش يابد زيرا قله هاي واقعي نيز، نظير قله هاي نويز فركانس بالا، متاثر سمعك ويدكس مي شوند. اگر چه smoothing ظهور امواج را بهتر ميكند و آناليز زمان نهفتگي و دامنه را تسهيل مي نمايد اما بندرت پيش مي آيد كه امواجي كه قبل از smoothing ديده شده اند، پس از آن مشاهده شوند. 

به صورت كلينيكي اين كار منجر به استفاده بهتر از زمان مي شود و از نظر آماري ترجيح دارد. بنابراين ابتدا دو يا چند موج با سمعك عوامل اندازه گيري معيني و با تعداد نسبتا كم تحريك بدست مي آوريم، تكرار پذيري آنها را بررسي كنيم، و سپس اين موج ها را با هم جمع مي كنيم تا زمان نهفتگي و دامنه آنها را محاسبه كنيم. اين روش مفيدتر است از اينكه يكبار موجي را با تعداد زياد محرك، به دست بياوريم. به اين ترتيب احتمال آلودگي نتايج با آرتيفكتف كاهش مي يابد. مزيت ديگر اين روش اين است كه مي توان موج هاي غيرمعمول (مثلا آنهايي كه به صورت غيرمعمول با نويز آغشته هستند) را از معدل گيري نهايي خارج كرد. 
Waveform Subtraction (تفاضل امواج):از موج هاي ABR كلينيك سمعك كه با آرايش الكترودي اپسي لترال (i) و كنترالترال (c) بدست مي آيند (يعني (Fz–Ai and Fz-Ac) مي توان استفاده كرد و آرايش الكترودي افقي را با تفاضل آنها از هم بدست آورد. خلاصه اينكه، تئوري Vector پيش بيني مي كند و مطالعات كلينيكي تاييد مي كنند كه تفاضل موج با آرايش كنترالترال (Fz-Ac) از موج با آرايش اپسي لترال (Fz-Ai) موج افقي مي دهد. (Ac-Ai)اعتبار اين روش به آساني با تفاضل موج افقي بدست آمده از موجي كه با يك آرايش واقعي افقي بدست مي آيد (آرايش الكترودي گوش به گوش) تاييد مي شود. نتيجه اين تفاضل، يك خط صاف است. اين خط صاف مويد اين است كه دو موج افقي (واقعي و موج مشتق شده ديجيتالي) برابر با هم بوده اند. يك كاربرد واضح تفاضل ديجيتالي، در دسترس بودن داده هاي AER به صورت سه كاناله، از يك دستگاه دو كاناله است. مزاياي آرايش الكترودي افقي از نظر كلينيكي شامل خدمات سمعك افزايش تشخيص موج I و موج III است. ABR بدست آمده از آرايش الكترودي افقي، كمتر در معرض آرتيفكت الكتريكي است. 

لذا تكنسين بايد اين استراتژي ها را قبلا با افراد طبيعي تمرين كرده و آمادگي پيدا نمايد. اما سازمان دهي و انضباط نيز براي اين هدف انواع سمعك ضروري است.

براي استفاده كارآمدتر از زمان، مي توان به نكات زير توجه داشت:

آمادگي preparation: مي بايست قبل از اينكه بيمار وارد اتاق آزمايش شود، انجام گيرد.

برنامه ريزي و آينده نگري: Planning and thinking ahead

كلينيسين، در ذهن براي شرايط تست ايده آل، برنامه اي دارد. اما مي بايست برنامه هاي احتمالي براي مواقعي كه مشكلات ايجاد مي شوند، نيز داشته باشد.

حفظ اطلاعات ثبت شده و آناليز همزمان آنها.

ايجاد يك دوره پيش تحريكي Prestimulus baseline period در ارزيابي ABR  خيلي انتخاب سمعك مفيد است. نقاط اطلاعاتي قبل از ارائه تحريك به عنوان مقادير زمان نهفتگي منفي نشان داده مي شوند. معمولا پيشنهاد مي شود اين دوره 10 درصد كل زمان آناليز باشد.

كميته انجمن EEG امريكا راهنماييهايي براي تدوين گزارش AEP ارائه كرده كه عبارتند از:

1 –هدف از آزمايش

2 – خلاصه اي از تاريخچه كلينيكي

3 – نوع تست ثبت شده

4 – داروهايي كه بيمار براي درمان يا صرفا براي انجام تست دريافت كرده است.

5 – توصيف نتايج تست، زمان هاي نهفتگي، اطلاعات دامنه و ...

6 – اهميت كلينيكي ناهنجاريهاي پاسخ برانگيخته.

تغييرات شكل موج به صورت offline:

در شرايط مطلوب، كيفيت شكل موج AER با تغيير شرايط و ويژگيها، قبل يا در حين جمع آوري داده ها، ارتقاء مي يابد. در اين حالت ابتدا كلينيسين متوجه مي شود كه كيفيت شكل موج AER كمتر از حد مطلوب است، و سپس با تغيير پروتوكل آزمايش سعي قيمت سمعك مي كند، كيفيت را افزايش دهد. اگر اين كار ميسر نبود يا اينكه نتيجه، رضايت بخش نبود، گاهي مي توان پس از جمع آوري داده ها به پاره اي تغييرات دست زد. به هر گونه پردازش بعد از جمع آوري داده ها پردازش offline مي گوييم.

AER معدل گيري شده، تفاوت دامنه واقعي خدمات سمعك كمتري در تعداد كم و زياد ارائه سيگنال بواسطه فرايند معدلگيري، نشان مي دهد، اما دامنه توام با كاهش نويز زمينه، افزايش خواهد يافت. در ابتدا، ممكن است به نظر برسد كه دامنه پاسخ توام با معدل گيري بيشتر، كاهش مي يابد. اين مسئله در حقيقت به خاطر كاهش پيشرونده دخالت نويز در دامنه پاسخ است. به طور خلاصه، SNR در ازاي ارائه N عدد sweep افزايش پيدا مي كند. اما اين مسئله شديدا وابسته به سطح نوزي زمينه و قدرت پاسخ است. نكته ديگر بيمه سمعك درك دامنه (اندازه و بزرگي) سيگنال (AER مطلوب) است. در ارزيابي ABR، دامنه مطلوب سيگنال (موج V) معمولا 5/0 ميكروولت و دامنه EEG زمينه فيلتر شده 10 ميكروولت است. بنابراين 1600 جاروب براي رسيدن به SNR  با نسبت   لازم است. ALR ثبت شده از يك بيمار بيدار در حد 10 ميكروولت است، در حاليكه EEG زمينه كه به طور قابل توجهي كمتر، فيلتره مي شود زيرا پاسخ در همان منطقه فركانسي نويز واقع است، حدود 40 ميكروولت است. تنها 64 جاروب لازم است تا به SNR  معادل   برسيم زيرا سيگنال به مراتب، از ABR (در مقايسه با نويز) بزرگتر است. معدل گيري كمتري لازم است تا دامنه هاي بزرگتري از AER را به صورت مطمئني شناسايي كنيم. جزء Pa از ALMR درمان وزوز گوش دو برابر دامنه موج V از ABR را تقريبا داراست. در نتيجه، معمولا نسبت سيگنال به نويز معمولا بزرگتر است و معدل گيري كمتري لازم است تا پاسخ واضح و آسان يابي، به دست آيد. 1000 بار تحريك معمولا كافي است و در شرايط اندازه گيري ايده آل، (سطح شدت محرك بالا، فردي با شنوايي نرمال بيدار و آرام) 512 جاروب يا كمتر نيز يك شكل موج مناسب ايجاد مي كنند.