سمعك

بيماري‌هاي زير درون طبقه‌بندي بيماري‌هاي تخريب كننده ميلين موجود در سيستم عصبي مركزي قرار مي‌گيرند.

(ADEM) Acute disseminated encephalomylelitis سمعك زيمنس آلمان التهاب ميلين مغزي منتشر حاد

acute hemorrhagic leukoencephalitis

مالتيپل اسكلروزيس

بيماري Schilder

Guillian-Barre Syndrom demyelinaton سيستم عصبي محيطي را تحت تاثير قرار مي‌دهد.

بيماري‌هاي Dysmyelinating شامل موارد زير هستند.

Leukdystrophies

Metachromatic

Leukodystrophy

Globid cell leukodystrophy

Sudanophilic(orthochromatic) leukodystrophy

Adrenoleukodystrophy

Pelizaeus-Merzbacher

بيماري Alexander

بيماري مالتيپل اسكلروزيس (MS) :

MS شايع‌ترين نوع بيماري demyelinating و يك علت اصلي آسيب نورولوژيك در بزرگسالان به جزء افراد مسن است. بزرگسالان جوان معمولاً تحت تاثير اين بيماري قرار مي‌گيرند. (در حدود 50 تا 70 درصد بيماران، بيماري بين سنين 20 تا 40 سالگي شروع مي‌شود) بيماري مالتيپل اسكلروزيس در بچه‌ها بي‌نهايت نادر است.

بيماري Schilder:

اين بيماري در دوران بچگي ايجاد مي‌شود و پيشرونده است. معمولاً داراي patch هاي دو طرفه ؛ بزرگ و مداوم demylination  و همراه با آسيب آكسوني شديد است. آن گاهي به عنوان diffuse cerebral sclerosis شناخته مي‌شود. راههاي ساقه مغز ممكن است demyelination   را نشان دهند. بعصي نويسنده‌ها در نظر مي‌گيرند بيماري schider يك نوع از MS است كه در دوران بچگي ايجاد مي‌شود. بيماري schilder ممكن است به عنوانPanencephalitis  subacute sclerosing ياadrenoleukodystrophy  اشتباه تشخيص داده شود. تشخيص اين بيماري توسط CT و MRI است،  (نشان دادن كاهش چگالي ماده سفيد دو طرف) و معاينه CSF (با افزايش gammalobulin يا بخشي از IgG).

نشانه‌هاي اين بيماري شامل كاهش پيشرونده و غيرقابل برگشت عملكرد عقلاني، نابينايي كورتيكال، فلج اسپاستيك دو طرفه و كري و منجر به مرگ در عرض يك تا پنج سال مي‌شود. مؤثر بودن درمان معمول توسط كورتيكواستروئيدها ياACTH  به طور قاطع شرح داده نشده است.

نشانه‌هاي خطر براي كاهش شنوايي پيشرونده و كاهش شنوايي دوران نوزادي (29 روز تا 2 سالگي):

حتي بعد از ترخيص از اتاق نوزادان، شروع كاهش شنوايي نمايندگي سمعك زيمنس در نوزاد مي‌تواند با تنوعي از فاكتورها همراه شود. جدول 10-9 شامل ليست نسبتاً طويلي از نشانه‌هاي خطر براي كاهش شنوايي نوزاد در بعد از دوران نوزادي است. افراد حرفه‌اي درگير در مراقبت سلامت اطفال، شامل متخصص اطفال، پزشكان خانواده، اديولوژيست، پرستاران سلامت عمومي و ديگر افراد متخصص در مداخله زودهنگام و پرسنل (در امريكا افرادي كه در برنامه‌هاي early head start كار مي‌كنند) بايد به خوبي آگاه باشند و به طور ثابت براي شناسايي نشانه‌هاي خطر ايجاد كننده كاهش شنوايي در بچه‌هاي موجود در محدوده سني 29 روز تا 2 سال تلاش كنند. اولين مرحله نگراني والدين يا فرد مراقبت كننده از كودك در مورد شنوايي وي است. نگراني اغلب توسط يا عدم پاسخگويي آشكار به صدا (مثل گفتار يا اصوات محيطي) يا تاخير درك شده در كسب گفتار و زبان ايجاد مي‌شود. پاسخ مناسب  پزشك و يا ديگر افراد فراهم كننده مراقبت سلامت اطفال به نگراني والدين در مورد شنوايي بچه ارجاع فوري براي ارزيابي شنوايي توسط يك اديولوژيست است. به طور واضح، در بحث غربالگري شنوايي نوزاد بايد به اين نكته اشاره كرد كه هيچ بچه‌اي براي انجام ارزشيابي شنوايي خيلي جوان نيست. علاوه بر اين، مداخله مي‌تواند در هر سني براي بچه‌‌اي با آسيب شنوايي تشخيص داده شده، اجرا شود. مرور با دقت نشانه‌هاي خطر در جدول 10-9 آشكار مي كند  دو موردي را كه اغلب با تشخيص بعدي نروپاتي شنوايي همراه هستند. (شامل بيلي‌روبين بالا و تنوعي از اختلالات تخريب كننده عصبي)  همچنين گزارشاتي وجود دارند كه نشان مي‌دهند نروپاتي شنوايي در بين افرادي با اختلالات ژنتيكي تعيين شده، وجود دارد. در مقابل با نشانه‌هاي خطر دوران نوزادي (با فقط يك استثناء مثل آنومالي‌هاي مادرزادي)كه با كاهش شنوايي حسي عصبي دائمي همراه شده‌اند، چندين نشانه خطر در جدول 10-9 با كاهش شنوايي انتقالي (علائم سندروم هاي انتخاب شده و التهاب گوش مياني راجعه يا ثابت يا مداوم ) در ارتباط هستند. همچنين توجه كنيد كه يكي از نشانه‌هاي خطر (ضربه سر) به يك بيماري يا پاتولوژي مربوط نمي‌شود، بلكه به طور ثانويه در اثر آسيب يا تصادف ايجاد مي‌شود. سرانجام، كاهش شنوايي پيشرونده با اختلالات طبقه‌بندي شده در داخل يكي از نشانه‌هاي خطر در نوزادان بعد از دوره نوزادي همراه مي‌شود.

به خصوص نروفيبروماتوزيس – استئوپتروزيس و سندروم usher .

فاكتورهاي خطر (نشانه‌ها) براي كاهش شنوايي نوزاد (محيطي)، سيستم عصبي مركزي (عملكرد بد شنيداري) و كاهش شنوايي با شروع تاخيري به  سمعك زيمنس اكسپرينس ترتيب الفبا مرتب شده‌اند. در اين جدول فاكتورهاي خطر و همچنين نشانه‌هاي ارجاع براي غربالگري شنوايي نوزاد ذكر شده اند. همراهي نشانه‌هاي خطر با ثبت بعدي كاهش شنوايي براي نوزادان موجود در محدوده سني 29 روزه تا 2 سالگي (شامل كاهش شنوايي پيشرونده) در متن آورده شده است و در جدول 10-9 خلاصه شده است.

كاهش شنوايي

مننژيت باكتريايي

وزن تولد كمتر از 1500 گرم

عفونت‌هاي مادرزادي

سيتومگالوويروس

سيفليس

هرپس

توكسوپلاسموزيس

سرخجه

آنومالي‌هاي صورتي ـ جمجمه‌اي

Micro crotia يا كوچك بودن غير طبيعي لاله گوش

آترزي گوش

فرو رفتگي يا برجستگي‌هاي جلوي گوش

علامت يا stigmata

سندروم‌هاي همراه شده با كاهش شنوايي

Extra corporeal membrane oxygenation ECMO

اكسيژناسيون غشايي خارج تنه‌اي

تاريخچه خانوادگي كاهش شنوايي (كاهش شنوايي مادرزادي دائمي يا با شروع تاخيري)

بيلي روبين بالا كه نياز به تعويض خون داشته باشد و يا توسط سطوح خوني مشخصي تعيين شود.

تهويه مكانيكي براي بيشتر از 5 روز

افزايش فشار خون ريوي در نوزاد تازه متولد شده

ناهنجاري برونش‌ها و ريه‌ها

داروهاي اتوتوكسيك براي بيشتر از 3 روز درماني يا همراه با داروهاي ديورتيك حلقوي مثل :

جنتامايسين

فروزومايد (لازيكس)

نگراني پزشك و يا والدين

كاهش فعاليت تنفسي شديد در زمان تولد (خفگي شديد)

نمره آپگار صفر در يك دقيقه (دقيقه اول )

نمره آپگار صفر تا شش در پنج دقيقه (دقيقه پنجم)

سوئيت (محرك) – متغير – تعداد سوئيپ محرك متغير است و تعداد مورد نياز براي ايجاد يك نسبت سيگنال به نويز خوب بايد استفاده شود. (موج V به سمعك ويدكس طور واضح و قابل اعتمادي همراه با فعاليت الكتريكي زمينه نسبتاً كم و يا ميزان نويز كم ثبت شود).

(replications) RUNS – مساوي 2 و يا بزرگتر از 2- تاييد اين مطلب كه موج V وجود دارد، به ميزان زيادي توسط تاييد اينكه پاسخ قابل اعتماد است، افزايش مي‌يابد. يعني موج V در ناحيه زمان نهفتگي يكساني در دو يا تعداد بيشتري شكل موج معدلگيري شده به طور جدا مشاهده شود. به خاطر بياوريد، اگر شكل موج تكرار نشود، سپس شما بايد علت را بررسي كنيد.

پارامترهاي ثبت:

انتخاب مناسب برخي از پارامترهاي ثبت ذكر شده در جدول 2-9 براي ثبت و كشف مطمئن ABR در نوزاد و يا بچه جوان مهم است. در واقع، براي تعداد از پارامترهاي ثبت يك انتخاب نامناسب مي‌تواند منجر به اشتباه مثبت كاذب در آناليز شكل موج شود. يعني پاسخي ثبت نمي‌شود، در حالي كه در واقع كودك داراي شنوايي طبيعي است. يك مثال از چنين اشتباهي در اندازه‌گيري ABR در نوزاد، استفاده از آرايش الكترودي دگرسويي به جاي آرايش همانسويي است. به ندرت در يك نوزاد تازه متولد شده ABR از طريق الكترود معكوس واقع شده نزديك گوش دگرسويي به سمت تحريك ثبت مي‌شود. در مقابل در يك كودك داراي سن بيشتر يا بزرگسال اگر ABR در آرايش همان‌سويي وجود داشته باشد، سپس يك پاسخ قابل اعتماد به طور ثابت توسط آرايش الكترودي دگرسويي ثبت مي‌شود. اين آرايش الكترودي دگرسويي فاقد موج I ولي داراي امواج واضح III و V است. تاثير آرايش الكترودي بر روي اشكال موجي ABR در نوزادان تازه متولد شده در مقابل كودكان داراي سن بيشتر و بزرگسالان در كل 3-9 شرح داده شده است. توضيح دقيقي براي فقدان ABR ثبت شده به صورت دگرسويي در نوزادان تازه متولد شده وجود ندارد. عواملي در اين زمينه نقش دارند.

سطح آرايش الكترودي نسبت به توليد كننده‌هاي اجزاي ABR

اندازه‌ سركوچك

رشد نارس سيستم عصبي

در هر صورت نوزادي كه داراي ABR واضح و قابل اعتمادي توسط قرار گرفتن الكترود غير معكوس بر روي پيشاني و الكترود معكوس بر روي گوش همانسويي به محرك است، در صورت قرار گرفتن الكترود معكوس بر روي گوش دگرسويي به محرك معمولاً پاسخي نشان نخواهد داد. در واقع كاملاً آسان است كه در ثبت ABR از يك نوزاد به طور اشتباه از آرايش الكترودي دگرسويي استفاده كنيم. در موارد شتاب زدگي براي انجام دادن ABR در يك مكان باليني شلوغ امكان دارد كه الكترود معكوس حاصل از يك گوش به طور غير عمدي به ورودي گوش مقابل متصل شود. يا الكترودي كه براي گوش راست در نظر گرفته شده است ، ممكن است به طور اشتباه بر روي گوش چپ قرار گيرد. در حدود 10 درصد مردان يك نقص رنگي قرمز/سبز ژنتيكي تعيين شده دارند، كه اغلب به ناصحيح به عنوان نابينايي رنگي يا colorblindness اطلاق مي‌شوند. اگر سيم‌هاي الكترودها از رنگ‌هايي استفاده شوند كه قابل تمايز و متفاوت باشند براي اشخاصي كه نمي‌توانند بين رنگ‌ها تمايز قائل شوند، مشكلي ايجاد نمي‌كند.

سوئيت (محرك) – متغير – تعداد سوئيپ محرك متغير است و تعداد مورد نياز براي ايجاد يك نسبت سيگنال به نويز خوب بايد استفاده شود. (موج V به سمعك ويدكس طور واضح و قابل اعتمادي همراه با فعاليت الكتريكي زمينه نسبتاً كم و يا ميزان نويز كم ثبت شود).

(replications) RUNS – مساوي 2 و يا بزرگتر از 2- تاييد اين مطلب كه موج V وجود دارد، به ميزان زيادي توسط تاييد اينكه پاسخ قابل اعتماد است، افزايش مي‌يابد. يعني موج V در ناحيه زمان نهفتگي يكساني در دو يا تعداد بيشتري شكل موج معدلگيري شده به طور جدا مشاهده شود. به خاطر بياوريد، اگر شكل موج تكرار نشود، سپس شما بايد علت را بررسي كنيد.

پارامترهاي ثبت:

انتخاب مناسب برخي از پارامترهاي ثبت ذكر شده در جدول 2-9 براي ثبت و كشف مطمئن ABR در نوزاد و يا بچه جوان مهم است. در واقع، براي تعداد از پارامترهاي ثبت يك انتخاب نامناسب مي‌تواند منجر به اشتباه مثبت كاذب در آناليز شكل موج شود. يعني پاسخي ثبت نمي‌شود، در حالي كه در واقع كودك داراي شنوايي طبيعي است. يك مثال از چنين اشتباهي در اندازه‌گيري ABR در نوزاد، استفاده از آرايش الكترودي دگرسويي به جاي آرايش همانسويي است. به ندرت در يك نوزاد تازه متولد شده ABR از طريق الكترود معكوس واقع شده نزديك گوش دگرسويي به سمت تحريك ثبت مي‌شود. در مقابل در يك كودك داراي سن بيشتر يا بزرگسال اگر ABR در آرايش همان‌سويي وجود داشته باشد، سپس يك پاسخ قابل اعتماد به طور ثابت توسط آرايش الكترودي دگرسويي ثبت مي‌شود. اين آرايش الكترودي دگرسويي فاقد موج I ولي داراي امواج واضح III و V است. تاثير آرايش الكترودي بر روي اشكال موجي ABR در نوزادان تازه متولد شده در مقابل كودكان داراي سن بيشتر و بزرگسالان در كل 3-9 شرح داده شده است. توضيح دقيقي براي فقدان ABR ثبت شده به صورت دگرسويي در نوزادان تازه متولد شده وجود ندارد. عواملي در اين زمينه نقش دارند.

سطح آرايش الكترودي نسبت به توليد كننده‌هاي اجزاي ABR

اندازه‌ سركوچك

رشد نارس سيستم عصبي

در هر صورت نوزادي كه داراي ABR واضح و قابل اعتمادي توسط قرار گرفتن الكترود غير معكوس بر روي پيشاني و الكترود معكوس بر روي گوش همانسويي به محرك است، در صورت قرار گرفتن الكترود معكوس بر روي گوش دگرسويي به محرك معمولاً پاسخي نشان نخواهد داد. در واقع كاملاً آسان است كه در ثبت ABR از يك نوزاد به طور اشتباه از آرايش الكترودي دگرسويي استفاده كنيم. در موارد شتاب زدگي براي انجام دادن ABR در يك مكان باليني شلوغ امكان دارد كه الكترود معكوس حاصل از يك گوش به طور غير عمدي به ورودي گوش مقابل متصل شود. يا الكترودي كه براي گوش راست در نظر گرفته شده است ، ممكن است به طور اشتباه بر روي گوش چپ قرار گيرد. در حدود 10 درصد مردان يك نقص رنگي قرمز/سبز ژنتيكي تعيين شده دارند، كه اغلب به ناصحيح به عنوان نابينايي رنگي يا colorblindness اطلاق مي‌شوند. اگر سيم‌هاي الكترودها از رنگ‌هايي استفاده شوند كه قابل تمايز و متفاوت باشند براي اشخاصي كه نمي‌توانند بين رنگ‌ها تمايز قائل شوند، مشكلي ايجاد نمي‌كند.

غربالگري شنوايي  ( Hall )

در اين فصل مروري بر مقالات موجود در مورد كاربردهاي نمايندگي سمعك سونيك اصلي ABR  در اطفال انجام مي‌دهيم و خلاصه‌اي از يافته‌ها و راهنماهاي موجود براي اندازه‌گيري ABR در جمعيت‌هاي انتخاب شده‌اي از بيماران را بيان مي‌كنيم. فصل 8 به يكي از كاربردهاي مهم ABR در جمعيت اطفال اختصاص داشت.

يكي از مهم‌ترين كاربردهاي ABR در اطفال، تخمين آستانه شنوايي در نوزادان و بچه‌هاي كم سن و سال است. اطلاعات موجود در اين فصل در مورد بيماري‌ها و اختلالات و كاربردهاي باليني ABR در طبقه‌بندي‌هاي كلي زير قرار مي‌گيرند.

غربالگري شنوايي نوزاد

عوامل خطرزاي موجود براي كاهش شنوايي نوزاد

ABR در اختلالات و پاتولوژي‌هاي شنيداري محيطي اصلي

ABR در پاتولوژي‌ها و اختلالات عمده سيستم عصبي مركزي

غربالگري شنوايي نوزادان يك كاربرد باليني معمول از ABR است. هدف كلي غربالگري شنوايي ، شناسايي هر چه زودتر آسيب شنوايي است كه كسب طبيعي گفتار و زبان را تحت تاثير قرار مي‌دهد. مداخله زود هنگام منجر به مزاياي چشمگيري در كسب زبان مي‌شود. تكنيك‌هاي رفتاري در غربالگري شنوايي نوزادان كمتر رضايت بخش هستند و به طور وسيعي به كار برده نمي‌شوند. اصواتي با شدت متوسط به بالا ( moderate-to-hig )

براي ايجاد يك پاسخ رفتاري از نوزادان تازه متولد شده (حتي در نوزاداني با عملكرد شنوايي هنجار) مورد نياز است. علاوه بر اين، معيار وجود و يا عدم وجود پاسخ اغلب نامشخص است و به ميزان بالايي ذهني مي‌باشد. ارزيابي رفتاري بايد در محيط ضد صوت انجام شود، اما در مركز بيمارستاني، نوزادان تازه متولد شده كه در معرض خطر براي آسيب شنوايي مي‌باشند، معمولاً بسيار بيمار هستند و يا از نظر پزشكي وضعيت ثابتي ندارند و نمي‌توانند به اتاق اديولوژي انتقال داده شوند. بنابراين  انجام اديومتري رفتاري در نوزادان براي تخمين حساسيت شنوايي صحيح نيست و از نظر باليني در بيشتر موارد امكان‌پذير نيست.

در طي دهه 1970، تكنيك‌هاي غير رفتاري براي ارزيابي شنوايي به طور كلي و غربالگري نوزادان به طور خاص معرفي شدند. معروف‌ترين تكنيك‌ها crib-o-gram type devices و پاسخ شنيداري ساقه مغز مي‌باشند.

محرك تون برست داراي زمان خيز طولاني مي باشد و پاسخ با فعاليت حلزوني ناشي از بخش راسي تر غشاء قاعده اي نسبت به كليك همراه شده است. بنابراين زمان نهفتگي افزايش مي يابد و موج I مشاهده نمي شود.  اگر دستگاه به به دنبال تحريك تون برست به تنظيم معمول برنگردد ، كلينيسين ممكن است به طور غير عمدي شكل موج C را به جاي اشكال موجي بالا ثبت كند.

تنها تغيير پارامتر اندازه گيري براي شكل موج D غير فعال كردن قيمت سمعك يونيترون ( ناتوان كردن ) برگشت اتوماتيك آرتي فكت است. آرتي فكت حركتي با دامنه بزرگ با ثبت ABR مداخله مي كند. در نتيجه شكل موجي با مورفولوژي نسبتا ضعيف ايجاد مي شود و در آن قله هاي وابسته به آرتي فكت برجسته اي ديده مي شوند كه در واقع ناشي از فعاليت عضلاني مي باشند. شكل موج E توسط يك فيلتر به طور شديد محدود شده اي ثبت شده است. بنابراين بخش زيادي از انرژي طيفي مهم در ABR فيلتر مي شود. اين شكل موج به طور اشتباه ثبت شده است ، چون به دنبال ازريابي AMLR تنظيم فيلتر به ميزان مناسب براي ثبت ABR ( يعني 30 تا 3000 هرتز ) برگردانده نشده است. در واقع تنظيم فيلتر 30 تا 100 هرتز حتي براي AMLR مناسب نيست. سرانجام نتايج حاصل از يك اشتباه مشابه در شكل موج F ديده مي شود. در اينجا در ابتدا AMLR اندزه گيري شده است و سپس ABR مورد ارزيابي قرار گرفته است. اما بعد از انجام AMLR زمان آناليز از 100 ميلي ثانيه به 15 ميلي ثانيه برگردانده نشده است. كل شكل موج ABR به درون بخش اوليه نمايش فشرده شده است. در مشاهده نزديك اين شكل موج مشاهده مي كنيم كه تنطيم فيلتر به طور منطقي مناسب بوده است. ( احتمالا در حدود 10 تا 1500 هرتز ) تعريف خوبي از هر دو اجزاي ABR و AMLR وجود دارد.

افرادي كه به دانشجويان يا كلينيسين ها در مورد ثبت ، آناليز و تفسير ABR آموزش مي دهند ، عقيده دارند كه بايد يك سري مشابه از اشكال موجي كه نتايج حاصل از اشتباهات تكنيكي را شرح مي دهند ، به دانشجويان نشان دهند. اين كار در مورد ABR و يا ديگر پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي به طور باليني به كار رفته از قبيل ECOCHG-AMLR – ALR و پاسخ P300 انجام مي شود.  اين روش كمك به ايجاد علاقه در دانشجو و آزمودن مهارت وي در شناسايي مشكلات اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي و توانايي هاي حل مسئله مي كند.

تاثير هر كدام از اين عوامل به طور قابل توجهي در بين پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي متفاوت است. تعدادي از عوامل ممكن است يك نوع پتانسيل برانگيخته شنوايي را تحت تاثير قرار ندهند در حالي كه به طور عميقي نوع ديگري را تحت تاثير قرار دهند. به عنوان مثال ، توجه فرد به محرك قطعا تاثيري در ثبت ABR ندارد ولي در ثبت P300 نقش زيادي دارد. يعني ممكن است تعيين كند كه آيا يك پتانسيل وابسته به رويداد خاص از قبيل P300 كشف شده است يا خير. اهميت تعدادي از ويژگي هاي شخصي به خودي خود آشكار است. اثر داروها سمعك برنافون هنگام ثبت پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي كورتيكال در طي عمل از يك بيمار بيهوش شده مورد توجه مي باشد. اثرات ديگر ويژگي هاي شخصي يا برهم كنش هاي بين آنها و پارامترهاي ثبت و محرك و پاتولوژي ، كمتر به طور واضح شناسايي شده اند. مطمئن باشيد كه دانش ما در مورد اثرات همه ويژگي هاي شخصي بر روي كليه پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي،  ناكامل باقي مانده است. هنوز كلينيسين بايد تاثير اين عوامل را حذف كند يا حداقل تاثير احتمالي اين عوامل را در ثبت و آناليز پتانسيل برانگيخته شنوايي قبل از تفسير نتايج در نظر بگيرد. خوشبختانه ، اثرات عوامل شخصي بر روي ABR نسبتا به خوبي شناسايي شده اند و براي عوامل خاصي از قبيل وضعيت آروزال ، توجه و آرام بخش ها قابل چشم پوشي هستند.  

اثرات يك يا تعداد بيشتري از اين ويژگي هاي شخصي بايد در نظر گرفته شوند هر وقت كه كيفيت ثبت ABR كمتر از حالت بهينه است يا حداقل ضعيف تر از حد انتظار مي باشد. با در ذهن سپردن يك تعداد اصول عمومي كمي از اثرات ويژگي هاي شخصي ، كلينيسين اغلب مي تواند فورا تعيين كند كه آيا يك ويژگي خاص بايد در نظر گرفته شود يا مي تواند به طور ايمني از بين برود. ( در موارد ايجاد يك پتانسيل برانگيخته شنوايي ضعيف ). اين اصول عمومي عبارتند از :

تنظيم فيلتر پايين گذر، بنايد پايين تر از Hz1500 باشد تا امكان توليد امواج قابل قبول كلينيكي، پديد آيد. تنظيم Hz1500 (در مقابل فركانس بالاتر) از نظر كلينيكي جذاب و خوشايند است زيرا قله هاي عمده در امواج، اغلب كاملاً دست نخورده هستند سمعك نامرئي و بواسطه انرژي در فركانسهاي بالا، نسبتاً منظم و بدون درهم ريختگي هستند.

در مقايسه با تنظيم بالاتر Hz3000، در هر صورت محدودۀ Hz1500، تغييرات زمان نهفتگي را در اجزاء ABR باعث مي شود و مي تواند به كاهش دقيق محاسبات زمان نهفنگي قله، بيانجامد. تحت شرايط ثبت خوب، فركانس قطع فيلتر پايين گذر، 3000 هرتز احتمالاً مرحج خواهد بود. بنابراين تنظيم فيلتر پايين گذر Hz3000 توصيه مي شود. فيلتر آنالوگ ميان گذر 3000 تا 30 هرتز تاثيرات زمان نهفتگي ناچيزي را بر ABR خواهد داشت، در عين حاليكه در مهار دو شكل اصلي آرتيفكت وابسته به ارزيابي (EEG و فعاليت الكترومغناطيسي) در ثبت كلينيكي ABR، نقش ايفا خواهد كرد.

 يك پروتكل كلينيكي براي ارزيابي ABR

يافته هاي بنيادين و كاربردي تحقيقات، ABR كه در طي 35 سال گذشته گرد آمده اند در تركيب با تجربيات كلينيكي با ميليونها بيمار، راهكارهاي روشني براي پروتكل ها و عوامل آزمون كلينيكي، فراهم مي آورد. يك پروتكل براي ارزيابي كلينيكي ABR در تابلو 2-6 نمايش داده شده است. چندين نكتۀ عمومي در مورد پروتكل هاي كلينيكي در ارزيابي ABR بايد مورد توجه باشد. احتمال ثبت پاسخ مطلوب ABR با يك پروتكل تاييد شده، بالاتر است و مي بايست در هنگام ارزيابي، براي ثبت بهترين پاسخ ها عوامل دخيل را تغيير داد.

يك روش غير منعطف با تاكيد صرف بر يك سري از عوامل در همۀ بيماران (شبيه دستورالعمل هاي كتاب آشپزي) براي موقعيت هاي كلينيكي مناسب نيست. وجود يافته هاي دور از انتظار در بيماران، و نيز مشكلات پيش بيني نشده، ضرورت انعطاف پذيري، پروتكل را گوشزد مي كند. كلينسين مجرب توانايي شناخت مشكلات ارزيابي و سپس بلافاصله به كارگيري راه حل هاي مناسب و تعديل پروتكل براساس آناليز همزمان يافته ها را دارد. با بهره گيري از اين روش در ارزيابي ABR، ثبت توام با رضايت و اغلب مطلوب امواج در اغلب بيماران و در اغلب موقعيت هاي آزمون، ميسر است. حداقل 9 عامل در انجام تست مي بايست توسط شنوايي شناسي در هنگام استفاده از سيستم هاي AERجديد، انتخاب گردند، كه شامل نوع محرك پلاريته، سطح شدت، پوشش (اگر اعمال مي شود سطح آن و نوع آن)، نرخ تحريك، تعداد جاروب، تنظيمات فيلتر (فيلترهاي بالاگذر و پايين گذر)، زمان آناليز (و زمان آغاز، نسبت به محرك) و مكان هاي الكترودها مي شوند.

فيلترينگ ديجيتال: از سال 1980، محققين كاربرد كلينيكي فيلتر ديجيتال را مورد حمايت قرار داده اند. فيلترينگ ديجيتال، بوضوح، تشخيص امواج (AER) را در حضور نويز، بدون ايجاد اعوجاج زمان نهفتگي كه در فيلترهاي آنالوگ (الكترونيك) ديده مي شد، بهبود مي بخشد. امروزه، فيلترينگ ديجيتال، ويژگي است كه در برخي از سيستم هاي تجاري موجود، به كار سمعك استخواني گرفته شده است.

در بين سودمنديهاي تنظيم نقطۀ قطع بالاگذر، (مثلاً 100 هرتز با اكتاو/dB36 شيب) با فيلترينگ ديجيتال در مقابل روش آنالوگ مرسوم، مي توان به كاهش تغيير base line تداخل الكتريكي، و آرتيفكت عضلاني، بدون كاهش دامنه در سطوح شدت پايين يا اعوجاج در زمان نهفتگي اشاره كرد.

در اغلب سيستم هايي كه ويژگي فيلتر ديجيتال را به كار گرفته اند، فيلترينگ تنها به صورت off line ميسر است. يعني پس از اينكه AER معدل گيري شد و سپس از Artifact Rejection.

به نظر مي رسد لازم است قبل از اينكه فيلترينگ ديجيتال از نظر كلينيكي مورد پذيرش قرار گيرد، مي بايست دستگاه هايي طراحي شوند كه انجام فيلترينگ ديجيتال on line حين ثبت AER و قبل از Artifact rejection را فراهم آورند.

استراتژي جديد پردازش ديگري كه براي بهبود كيفيت AER وجود دارد، آمپلي فايري را توسعه داده است كه بجاي اينكه يك متر يا بيشتر دور از الكترود واقع شده باشد، روي مكان الكترود قرار مي گيرد، و از الگوريتم فيلتراسيوني (Kalman Filtering) استفاده مي كند، كه مي تواند سودمنديهاي مهمي را براي بهبود نسبت سيگنال به نويز در ارزيابي كلينيكي ABR ارائه دهد. اين پيشرفت هاي فن آوري در تجهيزات AER و روشهاي ارزيابي در فصل 3، توضيح داده شده اند. توصيه ها: اگرچه يك تنظيم فيلتر بالاگذر، از 100 يا 150 هرتز، توسط برخي محققين پيشنهاد شده است، ليكن تنظيم 10 تا 50 هرتز براي كاربردهاي كلينيكي روتين بخصوص براي ارزيابي آستانه و غربالگري شنوايي نوزادان، توصيه مي شود.

انرژي در فركانسهاي پايين، ممكن است براي تفسير دقيق ABR در نرودياگنوزيس حياتي نباشد. سطوح شدتي تحريك پايين كه در ارزيابي آستانه مورد استفاده قرار مي گيرند، تمايل دارند كه انرژي غالب ABR را به سوي انتهاي پايين تر طيف برانند. بنابراين فيلترينگ بالاگذر محدود كننده، براي اين كاربرد، منع استفاده دارد.