سمعك

 در اين صورت low-pass filter cutoff 1500 يا 3000 هرتز، مداخله اين نويز با ارزيابي AER بواسطه فعاليت در منطقه فركانسي بالاتر را به حداقل مي رساند. 
ويژگيهاي فيلترواژگان و مفاهيم مربوط به فيلتر در تصوير 15-3 ذكر شده‌اند. تجويز سمعك فيلترهاي بالا گذر انرژي فركانسهاي پايين را فيلتر مي كنند، به انرژي و فركانسهاي بالا اجازه عبور مي دهند. فيلترهاي پايين گذر، درست عكس اين عمل را انجام مي دهند. در تركيب اين دو نوع فيلتر مي‌توان عبور يا عدم عبور مجموعه اي از فركانسها را تنظيم كرد. سمعك  يك فيلتر ميان گذر، انرژي را در زير يك نقطه قطع معين و بالاي يك نقطه قطع معين كاهش مي دهد، و به انرژي در حد فاصل اين دو نقطه اجازه عبور مي دهد. فيلترينگ ميان  گذر در ارزيابي AER، به صورت رايج استفاده مي شود. لذا با توجه به توضيحات فوق يك ويژگي اساسي فيلتر، فركانسي خواهد بود كه كاهش انرژي از آن نقطه شروع مي شود (فركانس قطع cutoff frequency) حال بايد دو واژه گيج كننده در اين زمينه را تبيين كنيم. نقطه قطع فيلتر بالاگذر در حقيقت پايين ترين محدوده فركانسي از عبور انرژي است، در صورتيكه نقطه قطع فيلتر پايين گذر، بالاترين باتري سمعك  محدوده عبور انرژي است. بنابراين در يك فيلتر ميان گذر Hz3000-30 ، فيلتر بالاگذر عبارت است از Hz30-0 و فيلتر پايين گذر عبارت است از 3000 هرتز به بالا (مثلا 10000 هرتز)واژه cuttof نيز گمراه كننده است، زيرا معناي يك عملكرد (اين يا آن) را به ذهن متبادر مي كند يعني يك فركانس منفرد كه در بالا يا پايين آن، انرژي حذف مي شود يا عبور مي كند. در فيلترهاي آنالوگ مرسوم كه با فعاليت الكتريكي ورودي در شكل متداوم غير ديجيتالي آن سروكار دارند فركانس قطع جايي است كه انرژي شروع به فيلتراسيون مي كند. تعريف رايج فركانس قطع، نقطه اي است كه در آن خروجي انرژي الكتريكي فيلتر، 3 دسي بل كاهش يافته است

تنظيمات وسيع تر فيلتر در هنگام جمع آوري داده ها، در صورتيكه دستگاه، اجازه فيلترينگ ديجيتال را بعد از جمع آوري داده ها بدهد. اگر چه امكان artifact rejection مرسوم، ممكن است فرآيند معدل گيري بواسطه وجود نويزهاي تصفيه نشده، كمتر شود. 
چرا فيلترينگ در ارزيابي AER ضروري است؟ فيلترينگ باتري سمعك روشي است براي افزايش امكان تشخيص سيگنال (AER) در حضور نويز زمينه الكتريكي. نويز در اين جا به عنوان هر فعاليت الكتريكي كه توسط الكترودها ثبت مي شود و البته پاسخ برانگيخته شنيداري نيست، تعريف مي شود. (نويز ممكن است مربوط به خود بيمار يا مربوط به منابع خارجي باشد). به صورت نظري، مي بايست نويز با محتواي فركانسي اي كه با محتواي فركانسي پاسخ AER متفاوت است، قبل از معدل گيري از فعاليت الكتريكي كلي كه توسط الكترودها ثبت سمعك استخواني شده، خارج گردد(فيلتر شود). معدل گيري از فعاليتي كه بيشتر متضمن پاسخ باشد تا مجموعه فعاليتهاي انتخاب نشده، موثرتر است. هدف اصلي فيلترينگ كاهش يا حذف فعاليتهاي الكتريكي است كه پاسخ محسوب نمي شوند، اما محتواي فركانسي مشخص و ثابتي دارند. نمونه اي از اين نويز الكتريكي، منطقه فركانسي EEG است كه زير 30 هرتز واقع شده است، (شامل امواج دلتا، تتا، آلفا، بتا). هرگاه كه ميسر باشد، انرژي الكتريكي در منطقه 05/0 تا 30 هرتز از پاسخ AER حذف مي گردد. اين منطقه فركانسي شامل نويز الكترودرمال (Hz5 تا 01/0) و بخشي از منطقه فركانسي پتانسيل هاي مربوط به حركت (در حدود Hz 50 تا 05/0) نيز هست. نوع ديگري از نويز الكتريكي كه در ارزيابي AER، فيلترمي شود، فعاليت عصبي عضلاني (نروماسكولار) يا مايوژنيك است. نويز الكترومايوژنيك سمعك ممكن است بخشي از طيف برخي انواع AER را تشكيل دهد (منطقه Hz 500 تا 100) بنابراين نمي توان به طور كلي آن را حذف كرد. اين نويز ممكن است شامل فركانسهاي بالاي 5000 هرتز باشد.

جعبه الكترود: Electrod Boxاين جعبه سمعك كه الكترودها به آن وصل مي شوند معمولا به آمپلي فاير مرتبط هستند. گاهي اصلا خود آنها پري آمپلي فاير محسوب مي شوند. معمولا هر جعبه حداقل سه جك (jack) دارد. يكي براي الكترود noninverting (يا مثبت يا فعال) يكي براي inverting (مرجع) و يكي براي الكترود زمين (common) در اين صورت يك كانال وجود دارد. ممكن است سيستم دو كاناله باشد، كه داراي 5 يا 6 جك خواهد بود. اين جك ها در يك دو يا بيشتر رديف مرتب مي شوند و گاه به شكل سر هستند. 
تقويت الكتروفيزيولوژيك:معدل دامنه موج ABR V، 5/0 ميكروولت از كجا سمعك بخرم است. (يك دوم ، يك ميليونيوم ولت) لذا مي بايست امواج ABR قبل از پردازش،‌ تقويت شوند. لذا بهره مي بايست صد هزار برابر باشد. اين ميزان بهره برحسب dB بيان مي شود و مثلا صدهزار برابر معادل 100 دسي بل است. دو ويژگي در آمپلي فاير تاثير مستقيم به ثبت موفق پاسخ هاي AER دارد. اولي امپدانس ورودي است كه يعني مقاومت در برابر عبور جريان متناوب، بخصوص مقاومت در ورودي آمپلي فاير – در حالت مطلوب، امپدانس ورودي آمپلي فاير در حد و يا بالاتر از امپدانس الكترود در ثبت AERاست. 
Common Mode Rejection (CMR)CMR يك ويژگي و يك عملكرد حياتي در آمپلي فاير است. اين پديده مفهوم مهمي در درك اين مطلب است كه چگونه يك ولتاژ نسبتا كوچك در ميانه انواعي از سيگنالهاي فراوان تشخيص داده مي شود. دو الكترود در نقاط مختلف روي سر گذاشته مي‌شود (مثلا در خط وسط بالاي پيشاني، Fz و لوبول) كه هر كدام مقدار معيني از فعاليت الكتريكي را كه در آن منطقه وجود دارد، ثبت مي كند. تقويت كننده تفاضلي كه بيمه سمعك در اغلب دستگاه هاي AEP ديده مي شود، قطبيت ولتاژ ورودي الكترود Inverting را معكوس مي‌كند، و آن ولتاژ را به ورودي الكترود noninverting مي افزايد

تفاضل ديجيتالي شكل موج بدست قيمت سمعك آمده از آرايش كنترالترال از آرايش اپسي لترال، يك شكل موج افقي (اشتقاقي) ايجاد خواهد كرد. استفاده از الكترود inverting به صورت غيرجمجمه اي (noncephalic) (كه يك الكترود مرجع واقعي خواهد بود) مباني الكتروفيزيولوژيك معيني دارد و گاهي اوقات براي تشخيص يا مشاهده با وضوح بيشتر بعضي از امواج انتخابي كاربرد دارد. جايگاه الكترودها در ثبت AMLR در سالهاي اخير، شاهد تغييراتي بوده است. قبلا تنها براي الكترود noninverting از جايگاه خط وسط midline استفاده مي شد ) Cz يا  (Fz . اخيرا براي ثبت AMLR از جايگاه هاي متعدد جمجمه اي (فرق سر) براي قرار دادن الكترودهاي noninverting استفاده مي شود. امادر مورد الكترود inverting، بعضي محققين به ثبت AMLR از طريق آرايش دو سمعك oticon كاناله ادامه مي دهند. در اين آرايش يك الكترود مشترك  noninverting در خط وسط قرار مي گيرد، و الكترودهاي inverting روي گوش همسو و ناهمسو نسبت به محرك، قرار مي گيرند. اين آرايش براي افزايش مداخلات متفاوت از گوش همسو و ناهمسو، انجام مي شود. با تكنيك چند الكتروده (multiple scalp electrode) (يعني الكترودهاي noninverting  روي Fz، C5 و C6) سعي مي شود، مداخلات همان سويي در مقابل دگرسويي با ارتباط دادن دو  الكترود، كاهش يابد. به اين ترتيب كه سيم الكترود inverting از هر گوش، به يك Jumper  متصل مي شود، كه به وروديهاي الكترود inverting به آمپلي فاير وصل مي شود. نتيجه ايجاد يك مرجع متوازن براي برابر كردن مداخلات گوشها در هر كدام از آزمايشهاي الكترودي جمجمه است. سمعك بنابراين تفاوتهاي شكل موج هاي دو يا سه آرايش الكترودي را مي توان به عوامل مربوط به نيمكره ها، CNS، ربط داد. و نه به مداخلات گوش يا تفاوتهاي قرارگيري آرايش، با توجه به سوي تحريك. 

 در كاربرد tiptrode هيچگاه از ژل يا paste  ر سمعك چيست استفاده نمي كنيم زيرا مشكل ساز است. الكترود پرده تمپان tympanic membrane electrode به نوك الكترود اندكي ژل مي گذاريم و البته اين نكته مهم است كه حتما ژل باشد. چون paste  بعد از مدتي (چند دقيقه) سخت مي شود و به سطح پرده مي چسبد. معمولا امپدانس بين الكترودي خيلي پايين نيست (>5 to 10 kohm) زيرا نمي توان سطح TM را براي نصب الكترود روي آن آماده كرد. 
الكترود سوزني زير پوستي: Subdermal needle electrodeاين بيماري هاي گوش داخلي الكترودها دو مزيت به همراه دارند: 1 – ثبات در زمان طولاني ثبت AEP 2 – ثبات در امپدانس بين الكترودي اين الكترودها از platinium iridium ساخته شده اند. الكترودهاي سوزني سه فايده اساسي دارند: 1 – بواسطه اينكه نياز به آماده سازي پوست نيست، كاربرد آنها سريعتر است. 2 – اين التكرودها در كل طول مدت آزمون هاي AEP از الكترودهاي ديسكي بسيار با ثبات تر هستند. 3 – امپدانس بين الكترودي به اندازه كافي پايين است و متوازن است اگر چه زمان زيادي براي صاف كردن موضع نصب الكترود صرف نشده است. 
الكترود trans tympanic membrane: قبل از قراردادن سوزن الكترود توسط اوتولوژيست توسط (89%) phenol پرده تمپان بي حس مي شود. 
آرايش الكترودي: electrode arraysاز تركيب دو سري الكترودهاي ثبات، آرايش الكترودي (montage) ايجاد مي شود. در ABR يك آرايش الكترودي  قيمت سمعك تك كاناله توصيه مي شود (لوبول اپسي لترال يا Fz-Ai) در بعضي موقعيتها نظير انجام ABR از طريق BC اضافه كردن يك كانال دوم براي تشخيص بهتر موج I، توصيه مي شود. (لوبول كنترالترال يا Fz-Ac) آرايش الكترودي اپسي لترال (Fz-Ai) موج I تا V را بوضوح ايجاد خواهد كرد و تشخيص موج I را تسهيل خواهد نمود. (موج I در آرايش اپسي لترال بوضوح وجود دارد و در آرايش كنترا لترال وجود ندارد). 

اديومتري
اديومتري با تمام ويژگي هاPrimus AUD يك اديومتري تشخيصي است كه به صورت PC based audiometry   قابليت طيف گسترده اي از آزمون هاي شنوايي فوايد سمعك شامل اديومتري تن خالص راه هوايي و راه استخواني، اديومتري گفتاري با استفاده از هدفون روي گوشي و هدفون داخل گوشي براي انجام آزمون high-frequency  را داراست. مي توان اطلاعات شنيداري  مهم در خارج از كلينيك هاي شنيداري به علت ويژگي منحصربفرد اين دستگاه  از افراد فراهم آورد. 
به روز بودن هميشگيبا اديومتر دوكاناله واقعي، با استفاده از Primus AUD تمام نيازهاي كلينيكي شما تا به امروز برطرف خواهد شد. از انجاييكه اديومتر به شكل نرم افزاري است توانايي دانلود كردن و ارتقا دادن سيستم نرم افزاري ان از طريق انتخاب سمعك اينترنت وجود خواهد داشت. اين ويژگي سيستم باعث مي شود كه نيازهاي كلينيكال ديگر شما را در آينده هم فراهم آورد و اين امر و اين باعث افزايش طول عمر استفاده ازين دستگاه نسبت به ديگر سيستم ها خواهد بود.


ارزيابي گوش واقعي 
گواهي از گذشته و آينده

با استفاده از سيستم فيتينگ  primus شما ميتوانيد اندازه گيري گوش واقعي كلاسيك و نيز اندازه گيري دركي نقشه گفتاري را انجام دهيد. سيستم REM  هرانچه كه شما در آينده براي فيتينگ احتياج خواهي داشت را فراهم مي كند. همه اندازه گيري ها شامل آزمون فركانس هاي بالا و استفاده از طيف وسيعي از اصوات شامل اصوات تكنيكي، اصوات روزمره ، سيگنال هاي گفتاري و نيز مكالمه ها را خواهد داشت .اندازه گيري كلاسيك گوش واقعي شامل : پاسخ هاي با و بدون سمعك ، پاسخ هاي انسدادي گوش واقعي و نيز بهره عملكردي سمعك . امكان ديدن بهره به دو صورت SPL  و Gain .

نقشه گفتاري اندازه گيري نقشه گفتاري ميتواند براي قراردادن وسايل شنيداري به صورت بهينه ، مشاوره به بيماران و خانواده انها به كاربرده مي شوند.

از ديدگاه مولر تداخلات نويز الكتريكي ناخواسته با دستگاه AER و ثبت امواج از چهار راه صورت مي پذيرد: 1 – الكترودهاي محافظت نشده سمعك ويدكس و صفحات الكترود (Leades) كه چون آنتن عمل كرده و فعاليت airborne منابع نزديك را جمع آوري مي نمايد. 2 – اين فعاليت الكتريكي ممكن است از طريق الكترودهاي ديگر (كه در دستگاه AER مورد استفاده نيستند) كه به دستگاه هاي ديگر نظير EKG و يا مانيتورهاي قلب متصل هستند، به بيمار انتقال يافته و سپس به دستگاه AER منتقل گردد. 3 – الكترودهاي AER از ميان محيط هاي مغناطيسي عبور مي كنند، و انرژي مغناطيسي را به دستگاه AER انتقال مي دهند. 4 – تداخل هاي الكتريكي برق شهر، وارد سيستم شده و در شكل موج ها ظاهر مي شود. تعيين منابع ويژه فعاليت الكتريكي سمعك زيمنس ناخواسته، در محيط تست، همواره ميسر نيست، اما مي بايست تلاش كرد بويژه اگر مشكل مداوم باشد و AER به صورت روتين صورت پذيرد. Moller راه حلي براي ساختن يك وسيله آنتن مانند ساده براي تعيين منابع مداخلات الكتريكي و مغناطيسي ارائه كرده است. يك تكه سيم (براي تداخلات الكتريكي) يا يك حلقه سيم (براي مداخلات مغناطيسي) را به يكي از وروديهاي تقويت كننده تفاضلي وصل مي كنيم. (ورودي الكترود + يا -) ورودي ديگر را به زمين وصل مي كنيم. خروجي آمپلي فاير را به اسيلوسكوپ يا بلندگو (بجاي AER) وصل مي كنيم. كلينيسين مي تواند آنتن را نزديك منابع احتمالي مداخلات الكتريكي بگذارد و وجود منابع الكتريكي را روي اسيلوسكوپ يا از طريق بلندگو احساس كند. با اين روش مي توان منبع مداخلات الكتريكي و گاها ويژگيهاي فركانسي آن را مشخص كرد. علاوه بر تلاش براي حذف منابع تداخل هاي الكتريكي، روش ديگر تغيير پروتكل تست به منظور تقليل تاثيرات نويز الكتريكي بر AER است. تغيير در آرايش الكترودها را قبلا توضيح داديم. اگر فاصله بين تحريك inter stimulus interval يا همان كم شنوايي نرخ تحريك، قابل تقسيم بر 60 هرتز باشد احتمال تداخل الكتريكي بيشتر خواهد بود. لذا يك نرخ تحريك خرد (مثلا sec/ 1/21)، احتمال تداخل را كاهش خواهد داد. 

 در سوي ديگر محيط هايي را داريم نظير NICU و ICU و اتاق عمل كه در آن ها همه دستگاه هاي فوق الذكر حضور دارند، دستگاه هاي استفاده از سمعك متعددي به يك خط قدرت وصل هستند، حضور بسياري از دستگاه ها الزامي است چون لازمه ادامه حياتند، و در مجاورت محيط هايي چون اتاق عكسبرداري با X-Ray و .. نيز واقع شده اند. تداخل الكتريكي ممكن است بسيار غيرقابل پيش بيني و گمراه كننده باشد. به اين معني كه در پاره اي از اوقات ممكن است، تداخل الكتريكي زيادي وجود داشته باشد به نحوي كه انجام آزمون امكان پذير نباشد و در برخي زمان هاي ديگر در همان موقعيت، محيط الكتريكي ساكتي وجود داشته باشد و انجام تست ميسر باشد. اين مسئله غيرقابل پيش بيني است، به اين معني كه مثلا در يك دوره تست بهترين برند سمعك 6 دقيقه اي، ممكن است نويز قابل ملاحظه اي پيدا شود و بعد محوگردد. ممكن است در يك كانال نويز زيادي مشاهده شود و در همان زمان كانال ديگر، نويز نداشته باشد. و به صورت غيرقابل توضيحي اين وضعيت معكوس شود. اين همه اگر چه بسيار آزار دهنده به نظر مي رسد اما راهكاري را پيشنهاد مي كند و آن راه حل ساده «منتظر خاموش ماندن طوفان باش» است.توجه به يك مشاهده مثبت در ارتباط بين تداخل الكتريكي و آرايش الكتريكي در اين قسمت ضروري است. در محيط هاي خيلي نويزي، تداخل الكتريكي كمتري با آرايش الكترودي افقي (ear-to-ear) در ABR، در مقايسه با آرايش هايي كه در آنها يكي از الكترودها، روي پيشاني يا ورتكس قرار مي گيرد، بوجود مي آيد. معمولا، موج هايي كه با قراردادن  الكترود noninverting روي پيشاني به دست مي آيند، سمعك با آرتيفكت فركانس بالاي قابل توجهي، توام هستند، اگر چه فركانس واقعي آرتيفكت هر مورد، تفاوت مي كند.

اين فرآيند را با استفاده از برنامه P300 در بعضي از سيستم ها مي توان اجرا كرد.  بدين ترتيب كه بجاي محرك تن برست frequent و Rare با احتمال استفاده از سمعك محرك Rare، 20 درصد (همانند ارزيابي P300) از كليك انقباضي (cond) و انبساطي (Rare) كه با احتمال 50 درصد ارائه مي شوند، استفاده مي شود. فرآيند adding و subtracting شكل موج ها، قبلا توضيح داده شد. اين پديده، مجموعه اي از شكل موج هايي است كه با محرك متناوب ايجاد شده اند. اين روش نه از نظر زماني و نه از نظر كلينيكي، مطلوب نيست زيرا معدل گيري پاسخ براي دوپلاريته، زمان تست را دو برابر مي كند و از آنجا كه فرايند جمع adding به صورت offline انجام مي شود، از آناليز داده ها در حال انجام تست ممانعت مي كند. شايد موثرترين روش درمان قطعي وزوز گوش كاهش آرتيفكت محرك استفاده از insert earphone است فعاليت الكتريكي از سيم ها كه از پريز تا Box امتداد دارند، ساطع مي‌شود و Box مبدل را دربر دارد. سپس يك سيگنال آكوستيكي از طريق تيوب پلاستيكي به Insert Cushion مي رود. هدف اين است كه سيم هدفن و Box را هر چقدر ممكن است دور از الكترود نگه داريم. تيوب پلاستيكي منبع فعاليت الكتريكي نيست و آرتيفكت محرك ايجاد نخواهد كرد، حتي اگر در مجاورت الكترود قرار گيرد. اينسرت فون، به دو طريق آرتيفكت محرك را كاهش مي دهد:1) مي توان مبدل Box را هر چه دورتر از الكترود قرار داد هر چقدر اين دو از هم دورتر باشند، احتمال رخداد آرتيفكت كمتر است. 2) همچنين تيوب پلاستيكي بين محرك و پاسخ، تاخير سمعك ويدكس زماني ايجاد مي كند. درنوع Etymatic طول تيوب، ايجاد تاخيري معادل 8/0 يا 9/0 ميلي ثانيه مي نمايد.

نهايتا مبدل هايي كه محرك آكوستيكي لازم براي برانگيختن AER را ايجاد مي كنند، ابزار الكترومغناطيسي سمعك زيمنس هستند كه در حقيقت خود منبع آرتيفكت الكتريكي، به شمار مي آيند. كه البته اين پديده نيز در دستگاه هاي گوناگون متفاوت است. 
آرتيفكت محرك Stimulus Artifactدر بين مشكلات تداخل الكتريكي، آرتيفكت محرك، احتمالا آسان ترين تداخلي است كه مي توان آن را ايزوله كرد و حل نمود. در اينجا سخن از آرتيفكت الكتريكي است كه توسط مبدل هاي محرك آكوستيكي ايجاد مي شود. مشكلات آرتيفكت مربوط به تحريك الكتريكي و الكترونروگرافي در فصل 15، توضيح داده مي شوند. مبدل هاي بيماري گوش مياني آكوستيكي (انواع هدفن ها) محيط الكترومغناطيسي ايجاد مي كنند يعني اينكه توليد فعاليت الكتريكي مي كنند. اغلب مبدل هاي اكوستيكي كه محرك لازم جهت AER را ايجاد مي كنند نزديك الكترودهايي كه پاسخ AER را ثبت مي كنند قرار مي گيرند. لذا آرتيفكت مربوط به محرك،‌ به نظر اجتناب ناپذير مي آيد. محققان قبلي، ايجاد پوشش براي هدفن ها با يك يا دو لايه از فلز مخصوص را توصيه مي كردند. اين محافظ براي محصور  كردن انرژي الكترومغناطيسي و دور كردن الكترودهاي مجاور از تاثيرات آن، طراحي شده است. اين  كار گران است، و ممكن است تغييرات ناخواسته اي در خواص آكوستيكي مبدل ايجاد كند لذا اين كار واقعا به صورت يك راه حل عملي براي اغلب كلينيسين ها قلمداد نمي شود. تعبيه محافظ (shielding) در مبدل هاي BC مطرح نيست. بهترين روش كلي براي كاهش آرتيفكت محرك ايجاد فاصله هر چه بيشتر بين كاربرد سمعك براي افراد كم شنوا مبدل (هدفن) و سيم ها و الكترودهاي ثبات است. لوله اي كه در الكترودهاي اينسرت وجود دارد، اجازه چنين كاري را مي دهد، و تاخير زماني از مبدل (Box) تا earplug بين محرك و اجزاي اوليه ABR تاخير ايجاد مي كند. (جزء I يا AP).