سمعك

جعبه الكترود: Electrod Boxاين جعبه سمعك كه الكترودها به آن وصل مي شوند معمولا به آمپلي فاير مرتبط هستند. گاهي اصلا خود آنها پري آمپلي فاير محسوب مي شوند. معمولا هر جعبه حداقل سه جك (jack) دارد. يكي براي الكترود noninverting (يا مثبت يا فعال) يكي براي inverting (مرجع) و يكي براي الكترود زمين (common) در اين صورت يك كانال وجود دارد. ممكن است سيستم دو كاناله باشد، كه داراي 5 يا 6 جك خواهد بود. اين جك ها در يك دو يا بيشتر رديف مرتب مي شوند و گاه به شكل سر هستند. 
تقويت الكتروفيزيولوژيك:معدل دامنه موج ABR V، 5/0 ميكروولت از كجا سمعك بخرم است. (يك دوم ، يك ميليونيوم ولت) لذا مي بايست امواج ABR قبل از پردازش،‌ تقويت شوند. لذا بهره مي بايست صد هزار برابر باشد. اين ميزان بهره برحسب dB بيان مي شود و مثلا صدهزار برابر معادل 100 دسي بل است. دو ويژگي در آمپلي فاير تاثير مستقيم به ثبت موفق پاسخ هاي AER دارد. اولي امپدانس ورودي است كه يعني مقاومت در برابر عبور جريان متناوب، بخصوص مقاومت در ورودي آمپلي فاير – در حالت مطلوب، امپدانس ورودي آمپلي فاير در حد و يا بالاتر از امپدانس الكترود در ثبت AERاست. 
Common Mode Rejection (CMR)CMR يك ويژگي و يك عملكرد حياتي در آمپلي فاير است. اين پديده مفهوم مهمي در درك اين مطلب است كه چگونه يك ولتاژ نسبتا كوچك در ميانه انواعي از سيگنالهاي فراوان تشخيص داده مي شود. دو الكترود در نقاط مختلف روي سر گذاشته مي‌شود (مثلا در خط وسط بالاي پيشاني، Fz و لوبول) كه هر كدام مقدار معيني از فعاليت الكتريكي را كه در آن منطقه وجود دارد، ثبت مي كند. تقويت كننده تفاضلي كه بيمه سمعك در اغلب دستگاه هاي AEP ديده مي شود، قطبيت ولتاژ ورودي الكترود Inverting را معكوس مي‌كند، و آن ولتاژ را به ورودي الكترود noninverting مي افزايد

تفاضل ديجيتالي شكل موج بدست قيمت سمعك آمده از آرايش كنترالترال از آرايش اپسي لترال، يك شكل موج افقي (اشتقاقي) ايجاد خواهد كرد. استفاده از الكترود inverting به صورت غيرجمجمه اي (noncephalic) (كه يك الكترود مرجع واقعي خواهد بود) مباني الكتروفيزيولوژيك معيني دارد و گاهي اوقات براي تشخيص يا مشاهده با وضوح بيشتر بعضي از امواج انتخابي كاربرد دارد. جايگاه الكترودها در ثبت AMLR در سالهاي اخير، شاهد تغييراتي بوده است. قبلا تنها براي الكترود noninverting از جايگاه خط وسط midline استفاده مي شد ) Cz يا  (Fz . اخيرا براي ثبت AMLR از جايگاه هاي متعدد جمجمه اي (فرق سر) براي قرار دادن الكترودهاي noninverting استفاده مي شود. امادر مورد الكترود inverting، بعضي محققين به ثبت AMLR از طريق آرايش دو سمعك oticon كاناله ادامه مي دهند. در اين آرايش يك الكترود مشترك  noninverting در خط وسط قرار مي گيرد، و الكترودهاي inverting روي گوش همسو و ناهمسو نسبت به محرك، قرار مي گيرند. اين آرايش براي افزايش مداخلات متفاوت از گوش همسو و ناهمسو، انجام مي شود. با تكنيك چند الكتروده (multiple scalp electrode) (يعني الكترودهاي noninverting  روي Fz، C5 و C6) سعي مي شود، مداخلات همان سويي در مقابل دگرسويي با ارتباط دادن دو  الكترود، كاهش يابد. به اين ترتيب كه سيم الكترود inverting از هر گوش، به يك Jumper  متصل مي شود، كه به وروديهاي الكترود inverting به آمپلي فاير وصل مي شود. نتيجه ايجاد يك مرجع متوازن براي برابر كردن مداخلات گوشها در هر كدام از آزمايشهاي الكترودي جمجمه است. سمعك بنابراين تفاوتهاي شكل موج هاي دو يا سه آرايش الكترودي را مي توان به عوامل مربوط به نيمكره ها، CNS، ربط داد. و نه به مداخلات گوش يا تفاوتهاي قرارگيري آرايش، با توجه به سوي تحريك. 

اديومتري
اديومتري با تمام ويژگي هاPrimus AUD يك اديومتري تشخيصي است كه به صورت PC based audiometry   قابليت طيف گسترده اي از آزمون هاي شنوايي فوايد سمعك شامل اديومتري تن خالص راه هوايي و راه استخواني، اديومتري گفتاري با استفاده از هدفون روي گوشي و هدفون داخل گوشي براي انجام آزمون high-frequency  را داراست. مي توان اطلاعات شنيداري  مهم در خارج از كلينيك هاي شنيداري به علت ويژگي منحصربفرد اين دستگاه  از افراد فراهم آورد. 
به روز بودن هميشگيبا اديومتر دوكاناله واقعي، با استفاده از Primus AUD تمام نيازهاي كلينيكي شما تا به امروز برطرف خواهد شد. از انجاييكه اديومتر به شكل نرم افزاري است توانايي دانلود كردن و ارتقا دادن سيستم نرم افزاري ان از طريق انتخاب سمعك اينترنت وجود خواهد داشت. اين ويژگي سيستم باعث مي شود كه نيازهاي كلينيكال ديگر شما را در آينده هم فراهم آورد و اين امر و اين باعث افزايش طول عمر استفاده ازين دستگاه نسبت به ديگر سيستم ها خواهد بود.


ارزيابي گوش واقعي 
گواهي از گذشته و آينده

با استفاده از سيستم فيتينگ  primus شما ميتوانيد اندازه گيري گوش واقعي كلاسيك و نيز اندازه گيري دركي نقشه گفتاري را انجام دهيد. سيستم REM  هرانچه كه شما در آينده براي فيتينگ احتياج خواهي داشت را فراهم مي كند. همه اندازه گيري ها شامل آزمون فركانس هاي بالا و استفاده از طيف وسيعي از اصوات شامل اصوات تكنيكي، اصوات روزمره ، سيگنال هاي گفتاري و نيز مكالمه ها را خواهد داشت .اندازه گيري كلاسيك گوش واقعي شامل : پاسخ هاي با و بدون سمعك ، پاسخ هاي انسدادي گوش واقعي و نيز بهره عملكردي سمعك . امكان ديدن بهره به دو صورت SPL  و Gain .

نقشه گفتاري اندازه گيري نقشه گفتاري ميتواند براي قراردادن وسايل شنيداري به صورت بهينه ، مشاوره به بيماران و خانواده انها به كاربرده مي شوند.

از ديدگاه مولر تداخلات نويز الكتريكي ناخواسته با دستگاه AER و ثبت امواج از چهار راه صورت مي پذيرد: 1 – الكترودهاي محافظت نشده سمعك ويدكس و صفحات الكترود (Leades) كه چون آنتن عمل كرده و فعاليت airborne منابع نزديك را جمع آوري مي نمايد. 2 – اين فعاليت الكتريكي ممكن است از طريق الكترودهاي ديگر (كه در دستگاه AER مورد استفاده نيستند) كه به دستگاه هاي ديگر نظير EKG و يا مانيتورهاي قلب متصل هستند، به بيمار انتقال يافته و سپس به دستگاه AER منتقل گردد. 3 – الكترودهاي AER از ميان محيط هاي مغناطيسي عبور مي كنند، و انرژي مغناطيسي را به دستگاه AER انتقال مي دهند. 4 – تداخل هاي الكتريكي برق شهر، وارد سيستم شده و در شكل موج ها ظاهر مي شود. تعيين منابع ويژه فعاليت الكتريكي سمعك زيمنس ناخواسته، در محيط تست، همواره ميسر نيست، اما مي بايست تلاش كرد بويژه اگر مشكل مداوم باشد و AER به صورت روتين صورت پذيرد. Moller راه حلي براي ساختن يك وسيله آنتن مانند ساده براي تعيين منابع مداخلات الكتريكي و مغناطيسي ارائه كرده است. يك تكه سيم (براي تداخلات الكتريكي) يا يك حلقه سيم (براي مداخلات مغناطيسي) را به يكي از وروديهاي تقويت كننده تفاضلي وصل مي كنيم. (ورودي الكترود + يا -) ورودي ديگر را به زمين وصل مي كنيم. خروجي آمپلي فاير را به اسيلوسكوپ يا بلندگو (بجاي AER) وصل مي كنيم. كلينيسين مي تواند آنتن را نزديك منابع احتمالي مداخلات الكتريكي بگذارد و وجود منابع الكتريكي را روي اسيلوسكوپ يا از طريق بلندگو احساس كند. با اين روش مي توان منبع مداخلات الكتريكي و گاها ويژگيهاي فركانسي آن را مشخص كرد. علاوه بر تلاش براي حذف منابع تداخل هاي الكتريكي، روش ديگر تغيير پروتكل تست به منظور تقليل تاثيرات نويز الكتريكي بر AER است. تغيير در آرايش الكترودها را قبلا توضيح داديم. اگر فاصله بين تحريك inter stimulus interval يا همان كم شنوايي نرخ تحريك، قابل تقسيم بر 60 هرتز باشد احتمال تداخل الكتريكي بيشتر خواهد بود. لذا يك نرخ تحريك خرد (مثلا sec/ 1/21)، احتمال تداخل را كاهش خواهد داد. 

 در سوي ديگر محيط هايي را داريم نظير NICU و ICU و اتاق عمل كه در آن ها همه دستگاه هاي فوق الذكر حضور دارند، دستگاه هاي استفاده از سمعك متعددي به يك خط قدرت وصل هستند، حضور بسياري از دستگاه ها الزامي است چون لازمه ادامه حياتند، و در مجاورت محيط هايي چون اتاق عكسبرداري با X-Ray و .. نيز واقع شده اند. تداخل الكتريكي ممكن است بسيار غيرقابل پيش بيني و گمراه كننده باشد. به اين معني كه در پاره اي از اوقات ممكن است، تداخل الكتريكي زيادي وجود داشته باشد به نحوي كه انجام آزمون امكان پذير نباشد و در برخي زمان هاي ديگر در همان موقعيت، محيط الكتريكي ساكتي وجود داشته باشد و انجام تست ميسر باشد. اين مسئله غيرقابل پيش بيني است، به اين معني كه مثلا در يك دوره تست بهترين برند سمعك 6 دقيقه اي، ممكن است نويز قابل ملاحظه اي پيدا شود و بعد محوگردد. ممكن است در يك كانال نويز زيادي مشاهده شود و در همان زمان كانال ديگر، نويز نداشته باشد. و به صورت غيرقابل توضيحي اين وضعيت معكوس شود. اين همه اگر چه بسيار آزار دهنده به نظر مي رسد اما راهكاري را پيشنهاد مي كند و آن راه حل ساده «منتظر خاموش ماندن طوفان باش» است.توجه به يك مشاهده مثبت در ارتباط بين تداخل الكتريكي و آرايش الكتريكي در اين قسمت ضروري است. در محيط هاي خيلي نويزي، تداخل الكتريكي كمتري با آرايش الكترودي افقي (ear-to-ear) در ABR، در مقايسه با آرايش هايي كه در آنها يكي از الكترودها، روي پيشاني يا ورتكس قرار مي گيرد، بوجود مي آيد. معمولا، موج هايي كه با قراردادن  الكترود noninverting روي پيشاني به دست مي آيند، سمعك با آرتيفكت فركانس بالاي قابل توجهي، توام هستند، اگر چه فركانس واقعي آرتيفكت هر مورد، تفاوت مي كند.

اين فرآيند را با استفاده از برنامه P300 در بعضي از سيستم ها مي توان اجرا كرد.  بدين ترتيب كه بجاي محرك تن برست frequent و Rare با احتمال استفاده از سمعك محرك Rare، 20 درصد (همانند ارزيابي P300) از كليك انقباضي (cond) و انبساطي (Rare) كه با احتمال 50 درصد ارائه مي شوند، استفاده مي شود. فرآيند adding و subtracting شكل موج ها، قبلا توضيح داده شد. اين پديده، مجموعه اي از شكل موج هايي است كه با محرك متناوب ايجاد شده اند. اين روش نه از نظر زماني و نه از نظر كلينيكي، مطلوب نيست زيرا معدل گيري پاسخ براي دوپلاريته، زمان تست را دو برابر مي كند و از آنجا كه فرايند جمع adding به صورت offline انجام مي شود، از آناليز داده ها در حال انجام تست ممانعت مي كند. شايد موثرترين روش درمان قطعي وزوز گوش كاهش آرتيفكت محرك استفاده از insert earphone است فعاليت الكتريكي از سيم ها كه از پريز تا Box امتداد دارند، ساطع مي‌شود و Box مبدل را دربر دارد. سپس يك سيگنال آكوستيكي از طريق تيوب پلاستيكي به Insert Cushion مي رود. هدف اين است كه سيم هدفن و Box را هر چقدر ممكن است دور از الكترود نگه داريم. تيوب پلاستيكي منبع فعاليت الكتريكي نيست و آرتيفكت محرك ايجاد نخواهد كرد، حتي اگر در مجاورت الكترود قرار گيرد. اينسرت فون، به دو طريق آرتيفكت محرك را كاهش مي دهد:1) مي توان مبدل Box را هر چه دورتر از الكترود قرار داد هر چقدر اين دو از هم دورتر باشند، احتمال رخداد آرتيفكت كمتر است. 2) همچنين تيوب پلاستيكي بين محرك و پاسخ، تاخير سمعك ويدكس زماني ايجاد مي كند. درنوع Etymatic طول تيوب، ايجاد تاخيري معادل 8/0 يا 9/0 ميلي ثانيه مي نمايد.

نهايتا مبدل هايي كه محرك آكوستيكي لازم براي برانگيختن AER را ايجاد مي كنند، ابزار الكترومغناطيسي سمعك زيمنس هستند كه در حقيقت خود منبع آرتيفكت الكتريكي، به شمار مي آيند. كه البته اين پديده نيز در دستگاه هاي گوناگون متفاوت است. 
آرتيفكت محرك Stimulus Artifactدر بين مشكلات تداخل الكتريكي، آرتيفكت محرك، احتمالا آسان ترين تداخلي است كه مي توان آن را ايزوله كرد و حل نمود. در اينجا سخن از آرتيفكت الكتريكي است كه توسط مبدل هاي محرك آكوستيكي ايجاد مي شود. مشكلات آرتيفكت مربوط به تحريك الكتريكي و الكترونروگرافي در فصل 15، توضيح داده مي شوند. مبدل هاي بيماري گوش مياني آكوستيكي (انواع هدفن ها) محيط الكترومغناطيسي ايجاد مي كنند يعني اينكه توليد فعاليت الكتريكي مي كنند. اغلب مبدل هاي اكوستيكي كه محرك لازم جهت AER را ايجاد مي كنند نزديك الكترودهايي كه پاسخ AER را ثبت مي كنند قرار مي گيرند. لذا آرتيفكت مربوط به محرك،‌ به نظر اجتناب ناپذير مي آيد. محققان قبلي، ايجاد پوشش براي هدفن ها با يك يا دو لايه از فلز مخصوص را توصيه مي كردند. اين محافظ براي محصور  كردن انرژي الكترومغناطيسي و دور كردن الكترودهاي مجاور از تاثيرات آن، طراحي شده است. اين  كار گران است، و ممكن است تغييرات ناخواسته اي در خواص آكوستيكي مبدل ايجاد كند لذا اين كار واقعا به صورت يك راه حل عملي براي اغلب كلينيسين ها قلمداد نمي شود. تعبيه محافظ (shielding) در مبدل هاي BC مطرح نيست. بهترين روش كلي براي كاهش آرتيفكت محرك ايجاد فاصله هر چه بيشتر بين كاربرد سمعك براي افراد كم شنوا مبدل (هدفن) و سيم ها و الكترودهاي ثبات است. لوله اي كه در الكترودهاي اينسرت وجود دارد، اجازه چنين كاري را مي دهد، و تاخير زماني از مبدل (Box) تا earplug بين محرك و اجزاي اوليه ABR تاخير ايجاد مي كند. (جزء I يا AP). 

- آرتيفكت عضلاني: آرتيفكت هاي عضلاني مي تواند مزاحم ثبت هرگونه AER باشد اما اين پديده در ارزيابي AMLR برجسته تر سمعك هوشمند زيمنس (مهم تر) است. - حساسيت شنوايي: كاهش شنوايي بر هر AER اثر مي گذارد ليكن كاهش شنوايي در فركانسهاي بالا مخصوصا بر ثبت Ecochg و ABR موثر است. - داروها: داروهاي موثر بر سيستم عصبي مركزي (مثلا خواب آورها، داروهاي بيهوش كننده) بيشترين تاثير را بر پاسخهاي برانگيخته با زمان طولاني كه خاستگاه آنها قشر مغز است مي گذارند و واقعا تاثيري بر ABR و Ecochg ندارند. 
تداخل الكتريكي Electrical Interferenceاز آنجا كه ارزيابي AER شامل تعيين رخدادهاي الكتريكي بسيار ضعيف (چندين ميكروولت يا كمتر) در گوش، عصب شنوايي يا مغز، با استفاده از الكترودهايي كه معمولا روي سطح جمجمه قرار مي گيرند مي باشد، سمعك ويدكس اينكه تداخل الكتريكي، يك مشكل اساسي در اين فرآيند باشد، شگفت آور نيست. الكترودهاي سطحي، فعاليت الكتريكي خارج از مغز را كه ناشي از فعاليت الكتريكي داخل سر است، ثبت مي نمايند. در حقيقت فعاليت الكتريكي خارجي ناخواسته، ممكن است برجسته تر باشد. خوشبختانه، هنگاميكه هر الكترود در يك جفت، آرتيفكت هاي الكتريكي مشابهي را ثبت مي كند، در طي فرآيند تقويت تفاضلي اين آرتيفكت ها حذف خواهند شد. مشكل هنگامي ايجاد مي شود كه چنين آرتيفكتي بيشتر توسط يك الكترود ثبت گردد. مشكل ديگر در زمينه تداخل هاي الكتريكي، هنگام ثبت AER مقدار تقويتي است كه براي پردازش پاسخ لازم است. قبل از اينكه يك فعاليت الكتروفيزيولوژيك كه كمتر از يك ميليونيم ولت است، بتواند پردازش و ‌آناليز شود، مي بايست سمعك اتيكن بيش از 100000 بار تقويت شود. اين تقويت، نه تنها مشكل فعاليت الكتريكي خارجي را كه توسط الكترودها، ثبت شده افزايش مي دهد بلكه نويز الكتريكي ناشي از مدار تقويت كننده را به موج AER منتقل مي كند. اگر چه ميزان اين نويز در دستگاه هاي مختلف متفاوت است. 

با تفاضل يك شكل موج بدون محرك، (فقط فعاليت زمينه) از شكل موج AER كه بازاي يك محرك مناسب بدست آمده است، امكان ايجاد يك موج عاري از همه غيرمحرك ها (nonstimulus) يا نويز EEG كه معمولا همراه با AER است، به صورت تئوريك فراهم مي شود. آناليز طيفي شكل موج حاصله، از اين فرايند تفاضلي، كاهش فعاليت مغزي زمينه فركانس پايين را تاييد مي كند. اين روش به صورت روزمره، كارايي كلينيكي ندارد. يك مشكل اين  سمعك نامرئي است كه دو موج (همراه با محرك و بدون محرك) همزمان ثبت نمي شوند و بنابراين ممكن است از محيط هاي EEG متفاوتي برخيرند. 
Smoothing Smoothing فرايند ديجيتالي است كه همان گونه كه از نام آن برمي آيد، تمام بي نظمي ها را از شكل موج مي زدايد و يك شكل موج صاف تر ايجاد مي كند. نويز فركانس بالا (كه ممكن است منشاء الكتريكي يا عضلاني) داشته باشد، قله هاي نازكي را بر روي اجزاء اصلي AER، اضافه مي نمايد. با smoothing ، سه نقطه اي كه يك روش عمومي است، ولتاژ نقطه اطلاعاتي واقعي در شكل موج با معدل ولتاژهاي همان نقطه + دو سمعك اتيكن نقطه مجاور (يكي قبلي و ديگري بعد از آن نقطه) جايگزين مي شود. در حقيقت smoothing يك معدل متحرك است كه ممكن است شامل بيش از سه نقطه نزديك به هم باشد. برجستگيها و چين هاي كوچك روي شكل موج بدين ترتيب از بين مي روند. يك شكل موج منفرد را مي توان بارها صاف كرد، بدون اينكه اعوجاج زمان نهفتگي قابل توجهي ايجاد شود. هنگاميكه آرتيفكت زياد فركانس بالا، تشخيص امواج را مشكل مي كند، smoothing متعدد مي تواند چاره ساز باشد. با تكرار smoothing دامنه اجزاء موج (امواج) ممكن است كاهش يابد زيرا قله هاي واقعي نيز، نظير قله هاي نويز فركانس بالا، متاثر سمعك ويدكس مي شوند. اگر چه smoothing ظهور امواج را بهتر ميكند و آناليز زمان نهفتگي و دامنه را تسهيل مي نمايد اما بندرت پيش مي آيد كه امواجي كه قبل از smoothing ديده شده اند، پس از آن مشاهده شوند. 

به صورت كلينيكي اين كار منجر به استفاده بهتر از زمان مي شود و از نظر آماري ترجيح دارد. بنابراين ابتدا دو يا چند موج با سمعك عوامل اندازه گيري معيني و با تعداد نسبتا كم تحريك بدست مي آوريم، تكرار پذيري آنها را بررسي كنيم، و سپس اين موج ها را با هم جمع مي كنيم تا زمان نهفتگي و دامنه آنها را محاسبه كنيم. اين روش مفيدتر است از اينكه يكبار موجي را با تعداد زياد محرك، به دست بياوريم. به اين ترتيب احتمال آلودگي نتايج با آرتيفكتف كاهش مي يابد. مزيت ديگر اين روش اين است كه مي توان موج هاي غيرمعمول (مثلا آنهايي كه به صورت غيرمعمول با نويز آغشته هستند) را از معدل گيري نهايي خارج كرد. 
Waveform Subtraction (تفاضل امواج):از موج هاي ABR كلينيك سمعك كه با آرايش الكترودي اپسي لترال (i) و كنترالترال (c) بدست مي آيند (يعني (Fz–Ai and Fz-Ac) مي توان استفاده كرد و آرايش الكترودي افقي را با تفاضل آنها از هم بدست آورد. خلاصه اينكه، تئوري Vector پيش بيني مي كند و مطالعات كلينيكي تاييد مي كنند كه تفاضل موج با آرايش كنترالترال (Fz-Ac) از موج با آرايش اپسي لترال (Fz-Ai) موج افقي مي دهد. (Ac-Ai)اعتبار اين روش به آساني با تفاضل موج افقي بدست آمده از موجي كه با يك آرايش واقعي افقي بدست مي آيد (آرايش الكترودي گوش به گوش) تاييد مي شود. نتيجه اين تفاضل، يك خط صاف است. اين خط صاف مويد اين است كه دو موج افقي (واقعي و موج مشتق شده ديجيتالي) برابر با هم بوده اند. يك كاربرد واضح تفاضل ديجيتالي، در دسترس بودن داده هاي AER به صورت سه كاناله، از يك دستگاه دو كاناله است. مزاياي آرايش الكترودي افقي از نظر كلينيكي شامل خدمات سمعك افزايش تشخيص موج I و موج III است. ABR بدست آمده از آرايش الكترودي افقي، كمتر در معرض آرتيفكت الكتريكي است.