آرشیو مرداد ماه 1399

چگونه درگوش بالغ سلولهاي مويي جديد پس از آسيب توليد مي شود؟  بيشتر مطالعات بر نقش سلولهاي نگهدارنده در فرايند ترميم تمركز كرده اند تهران صفير . در گوش مرغان مرگ سلولهاي مويي باعث مي شود سلولهاي نگهدارنده دستخوش تغييرات شوند كه كمكي براي توليد سلولهاي جديد است  بعضي از سلولهاي جديد به عنوان جايگريني سلول مويي متفاوت اند . در حاليكه بعضي ديگر به سلولهاي نگهدارنده تبديل مي شوند

اين مكانيزم ترميم از طريق توليد سلولهاي مويي جديد شبيه بهبود زخم در پوست است . ترميم در گوش سريعا بعد از آسيب است . سلولهاي نگهدارنده در گوش مرغان 16-12 ساعت بعد از دست دادن سلولهاي مويي تقسيم مي شوند . اين تقسيم سلولها براي چندين روز ادامه دارد و تعداد زيادي سلولهاي مويي جايگزين مي شود و تكثير سلولهاي نگهدارنده متوقف مي شود و گوش به حالت نرمال بر مي گردد.

جايگزيني سلولهاي مويي بوسيله تجديد كردن قسمتهاي از سلول ها پديدار مي شود تا ترميم اكثريت سلولهاي مويي در اندام هاي حلزون و وستيبولار اتفاق بيفتد و اثبات شده است كه اين امكان در گوش ماهي و دوزيستان وجود دارد و اشاره مي كند كه سلولهاي نگهدارنده ممكن است بتواند جهت در سلولهاي مويي را بدون شناخت اوليه تقسيم سلول تغيير دهند به عبارت ديگر آسيب اتوتاكسيك نشان مي دهد كه بيشتر سلولهاي مويي ممكن نسبت بعد از معالجه با آمينو گليكوز از بين بروند.  در عوض شكاف هاي بزرگ سلولهاي مويي به نظر مي رسد در اثر اتوتاكسيك زنده بمانند گر چه در حالت آسيب سلولهاي مويي دسته هاي استريوسيليا از بين مي روند . همانطور ساختارهاي سلول براي عملكرد حسي ضروري اند اما مدارك اخير دلات مي كند كه سلولهاي مويي مي توانند  ترميم شوند

بررسي سلولهاي مويي مرحله اوليه است و شناخته شده نيست كه سلولهاي مويي حلزون مي توانند از بين بروندو دسته هاي استريوسيليا دوباره رشد كنند .

دانسته هايي در مورد ترميم ميكانيزم بيولوژيكي ممكن است در توسعه متدها براي تحريك رشد استريوسيليا در گوش انسان كمك كند .

بعد از اينكه ارزيابي ها،آموزش و اثبات وسيله كامل شد،بايد ليستي از توصيه ها قاعده سازي شود، نوشته شود و براي بيمار بيان شود.توصيه ها  سمعك ميتواند شامل صوت درماني مناسب، استفاده از محافظ شنوايي( تمام بيماران وقتي در معرض صداهاي بيش از حد بلند هستند بايد از earplugها ياearmuffها استفاده كنند) و استراتژي هاي مديريت بي خوابي،اضطراب يا افسردگي باشد.

هنگامي كه مناسب است، بيماران را ارجاع دهيد و اطلاعاتي درمورد ارزيابي هاي رواني و فيزيكي، مشاوره فيزيولوژيكال و ساير محصولات يا سرويس هاي توصيه شده  فراهم كنيد.

پيگيري

در روش ما،بيماران تشويق ميشوند تا اگر سؤال يا نگراني دارند در طول ساعات كاري با ما تماس بگيرند. بيماراني كه وسايل سطح-گوش را سفارش داده اند به جلسات ملاقات پيگيري براي فيتينگ و تنظيم نياز دارند. اگر ما تماسي از جانب بيمار نداشته باشيم، يك ماه بعد از قرار ملاقات اوليه در كلينيك با بيمار تماس ميگيريم. پرسشنامه هاي پيگيري 6 ماه و 1ماه بعد از قرار ملاقات اوليه براي بيماران mail ميشود.پرسشنامه هاي اضافي بعضي وقت ها در سالهاي بعد براي بيماران فرستاده ميشود.

ارتباطي كه از طرف كلينيسين در فواصل منظم بعد از قرار ملاقات اوليه آغاز ميشود، به چند دليل مهم است:

به بيماران اجازه ميدهد كه بدانند ما براي كمك به آنها متعهد هستيم.

براي اينكه سؤالات يا نگراني هاي بيمار حل شود.

براي چك كردن قبول توصيه هاي ما توسط بيمار

براي اصلاح سفارشات يا پيشنهاد استراتژي هاي متفاوت هنگامي كه نياز باشد.

براي ارزيابي اثربخشي برنامه مديريت وزوز

ما به بيماران يادٱوري ميكنيم كه توصيه هايي كه در پايان جلسه اول ملاقات در كلينيك به آنها ميشود نقاط آغاز هستند.اگر بيماري تمام توصيه هاي اصلي را هم رعايت كند، باز هم شدت وزوزش در سرتاسر دوره 6 ماهه بهتر نميشود ما حتي استراتژي هاي متفاوتي را به بيماران پيشنهاد ميكنيم تا آن را امتحان كنند يا از بيماران ميخواهيم براي مشاوره هاي اضافي و ارزيابي مجدد به كلينيك مراجه كنند. در طي جلسات ملاقات پيگيري ممكن است وسايل و استراتژي هاي مديريتي متفاوتي تجويز شوند يا شرح داده شوند. بعد از آن سفارشات مخصوص تقويت شده يا اصلاح ميشوند.

اناتومي و فيزيولوژي

شنوايي محيطي سالم براي مانيتورينگ مسير شنوايي اساسي است.ما ميتوانيم گوش را مانند يك پنجره به مغز در نظر بگيريم . اگر پنجره كثيف باشد، ما در بدست اوردن تصويري واضح از مغز مشكل زيادي داريم.بنابراين اين مشكل با يك كم شنوايي اتفاق مي افتد. اگر كم شنوايي پيش از عمل باشد ، صرفنظر از اتيولوژي، توانايي ثبت يك ABR  معتبر كم مي شود سپس مانيتورينگ در طول جراحي غير ممكن مي شود.رسيدگي به اينكه يك ABR  مي تواند قبل از عمل ثبت شود و استانه هاي پيورتون پيش از عمل بيمار و توانايي هاي بازشناسي گفتار را تعيين كند،مهم است.

افزايش سطح محرك ميتواند يك كم شنوايي انتقالي را جبران كند . يك كم شنوايي كوكلئا يا رترو ممكن است مشكل سخت تري را ايجاد كند.فهميدن اينكه ابتدايي ترين امواج ABR  به طورغالب توسط تخليه ي همزمان فيبرها از پايه –انتهاي فركانس بالاي حلزون- ايجاد مي شوند، مهم است .يك كم شنوايي حسي عصبي فركانس بالا ممكن است دامنه ي امواج ABR را كاهش دهد،كه آن را براي مانيتور كردن سخت يا غير ممكن مي سازد.بايد توجه داشت كه نقشه ي تونوتوپيك فركانسي  در طول غشاي پايه (پايه به راس،فركانس بالا به پايين) در امتداد مسير شنوايي حفظ شده است.آكسون هاي ناشي از راس فركانس پايين حلزون در مركز عصب شنوايي هستند . آكسون هايي كه به طور فزاينده اطلاعات فركانس بالاتر را حمل مي كنند اطراف و روي هسته ي فركانس پايين چرخيده اند.فيبرهاي فركانس بالاتر در سطح خارجي دسته ي عصب شنوايي هستند و بنابراين براي اسيب ناشي از تومورها ، دستكاري جراحي ، و برداشت تومور آسيب پذير تر هستند.

ژنراتورهاي پتانسيل هاي برانگيخته ي شنوايي

مسير شنوايي از مديولوس حلزون سمعك  شروع مي شود ،جايي كه دندريت هاي ميلينه شده ي عصب شنوايي عبور مي كنند و از طريق گانگليون مارپيچي مسيرش تعيين مي شود تا جايي كه يك دسته ي عصبي در كانال شنوايي داخلي تشكيل مي دهد.بخش هاي وستيبولار و اكوستيكي عصب شنوايي داخل تمپورال به هم مي پيوندند و با بخش داخل جمجمه اي عصب فاشيال هم تراز مي شوند .آنها با هم از كانال شنوايي داخلي خارج مي شوند و با ساقه ي مغز مرتبط مي شوند.(شكل 5-16و 4-16).همه ي فيبرهاي عصب شنوايي در هسته ي حلزوني شكمي خلفي(PVCN) يا در هسته ي حلزوني شكمي قدامي (AVCN) سيناپس مي دهند.

فيبرهايي كه در PVCN سيناپس مي دهند ، هم چنين ارتباطاتي با هسته ي حلزوني پشتي دارند.از هسته ي حلزوني به سمت جلو چندين مسير  و تركيبي از مسيرها وجود دارد.اكثريت وسيع فيبرها در ساقه ي مغز از طريق TB به طرف مقابل تقاطع مي كنند.برخي در هسته ي زيتوني فوقاني مياني يا خارجي سيناپس مي دهند(LSO,MSO) . ديگران از طريق لمنيسكوس خارجي در مسيرشان به سمت كاليكولوس تحتاني عبور مي كنند.همه ي فيبرهاي صعودي در كاليكولوس تحتاني قبل از صعود به جسم زانويي داخلي در سطح تالاموس و سپس به قشر شنوايي اوليه ،سيناپس مي دهند.

سمعكي كه به طور كامل داخل كانال نصب شده به عنوان سمعك كاملا داخل كانال (CIC) شناخته مي شود. در اين سمعك ها از اجزاي به قدري كوچك استفاده مي شود كه سمعك به سمت concha برآمده نمي شود. برداشتن اين سمعك ها از گوش مشكل است به همين دليل اغلب يك دسته ي كوچك شبيه نخ ماهي گيري با يك دستگيره ي كوچك در انتهاي آن، به سمعك متصل شده و به داخل concha ادامه مي يابد. هنگامي كه انتهاي سمعك CIC در محدوده ي 5mm پرده ي گوش است، CIC، به عنوان CIC پيش صماخي شناخته مي شود.

آخرين نوع سمعك ها سمعك سايت دكتر ولدبيگي عينكي است. همان طور كه از نام آن بر مي آيد تركيبي از عينك و يك يا دو سمعك است. عملا دو نوع سمعك عينكي وجود دارد، در نوع اول فريم كناري عينك (قوس ) شامل همه ي اجزاي سمعك است. اين سمعك ها اولين نوع توليد شده اند و ظاهر بزرگي دارند. در مدل هاي فعلي قسمت قوسي كه پشت گوش قرار مي گيرد از ديد پوشيده است و يك آدابتور در اين محل به آن چسبيده كه در نشان داده شده است. سمعك عينكي (ضرورتاَ BTE ) به اين آدابتور متصل مي شود و يك لوله از آدابتور به گوش مي رود. اين قسمت ها كمتر در معرض ديد هستند و از نماي روبه رو تفاوت كمي با ظاهر عينك به تنهايي دارد. البته اين مسئله زماني صحيح است كه سمعك بدون قالب و فقط با استفاده از لوله به گوش متصل مي شود.

با توجه به ماهيت كارايي RECD شنوايي شناس ممكن است از RECD براي تغيير آستانه هاي dBHL به آستانه هاي dB SPL گوش واقعي سمعك  همانند استفاده RECD براي تبديل داده هاي dB SPL پرده گوش به داده هاي كوپلر استفاده كند. اطلاعات آستانه dB HL در ابتدا با افرودن سطح فشار صوتي آستانه معادل مرجع و سپس RECD تغيير مي كند. RETSPL  اندازه گيري فردي نيست و ترجيحا كاليبراسيون مقادير مربوط به تجهيزات آزمايشي كاليبره شده ايي است كه به صورت باليني استفاده مي شود.

مثال باليني از كاربرد تفاوت هاي كوپلر – گوش واقعي

با كاربرد نرم افزار DSL ، بدست آوردن مقادير RECD ويژه هر فرد نسبتا آسان است. DSL گزينه هايي از كاربرد پيش بيني يا بدست آوردن از مقادير RECD را در اختيار شنوايي شناس قرار مي دهد. جدول 5-6 براي بيماري با سمعك WDRC توصيه هايي گزارش مي كند زمانيكه RECD پيش بيني شده و RECD بر اساس هر فرد ثبت شده است. همانطور كه ديده شد ، بهره تجويزي بيشتر است و در 500 ، 3000 و 4000 هرتز قابل توجه تر است. زمانيكه RECD اندازه گيري شده ي بيمار ثبت شده است.

بهره الحاقي گوش واقعي

زمانيكه مقادير بهره الحاقي گوش واقعي استفاده شد ، RECD مي تواند در ارتباط با REUG اندازه گيري ميكروفن پروب است كه مشخصه رزونانسي گوش خارجي بدون قرارگيري سمعك را نشان مي دهد. اين رزونانس طبيعي زمانيكه سمعك داخل گوش قرار مي گيرد ، حذف مي شود و مجبوريم براي زمانيكه اهداف بهره مناسب بدست مي آيد ، محاسبه كنيم. مثلا اگر NAL-R مقادير 20dB بهره REIG تجويز كند و REUG فرد در فركانس 3000Hz به ميزان 10dB باشد ، سمعك بايد 30dB بهره در فركانس 3000Hz ايجاد كند.

اهميت اندازه گيري هاي REUG ويژه هر فرد در پروسه تنظيم در جدول 7-5 نشان داده شده است. در اينجا ، REUG بدست آمده از گوش چپ بيمار همراه با ميانگين REUG بدست آمده با استفاده از آدمك كمار نشان داده شده است. براي اين بيمار ، اگر اطلاعات ميانگين گيري ( آدمك كمار ) استفاده شده باشد ، بهره تجويزي كوپلر 10dB كمتر از مقدار مورد نياز توسط بيمار براي هدف REIG است. زمانيكه پاسخ مناسب كوپلر 2cc بدست مي آيد كه اجازه مي دهد اديولوژيست به هدف REIG نزديك شود، در اينجا مجبور است مقادير REUG و RECD را محاسبه كند.